直肠癌术后尿潴留的临床分析及处理

陈剑斌 吕 东

1.四川省乐至县中医院外科，四川 乐至 641500；2.四川省德阳市人民医院泌尿外科，四川 德阳 618000

目前直肠癌发生率越来越高，随着技术及手术设备的不断提高，直肠癌的肠漏、狭窄的并发症逐渐减少，但尿潴留这并发症发生率一直较高，值得探讨。。本文就我院近些年直肠癌术后尿潴留发生情况及处理分析如下。

1 临床资料

2004年8月－2009年8月89例直肠癌患者，Dixon手术的57例，Miles手术的32例，男性71例，女性28例，年龄45-73岁，平均年龄62岁。

2 结果

89例患者中，行Dixon手术的57例患者出现尿潴留为12例，Miles手术的32例患者出现尿潴留为6例，两种术式术后尿潴留发生率相近，无明显差异。18例患者经治疗后16例恢复自主排尿，其中3例行膀胱造瘘后经训练膀胱及神经修复，夹闭膀胱造瘘管能自行排尿，遂拔出造瘘管，最长恢复时间约6月，2例6月后仍不能自行排尿，因身体较差行永久膀胱造瘘。

3 讨论

3.1 膀胱的神经支配及活动生理：腹主动脉丛向下延续的骶前神经，向下发出左右腹下神经，行经第3骶椎高度，与盆内脏神经和骶交感节后纤维共同组成盆丛支配膀胱。膀胱逼尿肌和内括约肌受副交感神经和交感神经双重支配。副交感神经节前神经元的胞体位于脊髓第2-4骶段，行走于盆神经中，在膀胱壁内换元后，节后纤维分布到逼尿肌和内括约肌，盆神经节后纤维末梢释放乙酰胆碱，激活逼尿肌的胆碱能M受体，使逼尿肌收缩。盆神经中也含感觉纤维，感受膀胱壁被牵拉的程度。除盆神经外，阴部神经支配膀胱外括约肌。阴部神经为躯体运动神经，故膀胱外括约肌的运动可随意控制，支配膀胱的交感神经起自腰段脊髓，经腹下神经到达膀胱。所以在行直肠癌根治术时，特别是行双侧淋巴清扫时交易损伤膀胱的神经丛。

3.2 直肠癌术后发生尿潴留原因分析

直肠癌患者术后发生排尿困难与多种因素有关，因而应从多方面探寻[1]。分析其原因可能为：

3.2.1 盆腔神经损伤 盆腔副交感神经系排尿的主要运动神经，并有传导排尿冲动的感觉纤维及传导膀胱膨胀感觉的功能，兴奋时可使逼尿肌收缩、膀胱颈松弛，发生排尿动作，盆腔神经损伤后上述排尿机制遭到破坏，就会引起排尿功能障碍，出现尿潴留或尿失禁。如果支配逼尿肌神经受损伤而支配尿道外扩约肌的阴部神经相对完整，就会引起逼尿肌和尿道外扩约肌的力量不平衡，导致排尿困难。

3.2.2 膀胱移位 直肠切除术后特别是Miles术后膀胱和前列腺后方缺乏支持，而尿道膜部固定在尿生殖隔的部位，膀胱即可在此平面向后移位，倾倒向骶骨前凹，使尿道球部和前列腺的成角增大，使平卧的患者在膀胱排空时需要克服更大的阻力，引起排尿困难，这是造成直肠癌术后排尿困难的重要因素之一[2]。即是在站立位充盈的膀胱仍将发生结构性后移及下坠。女性患者由于存在阴道及子宫的支持，膀胱移位不明显，尿潴留的发生率较低。

3.2.3 前列腺增生症 直肠癌患者大多年纪较大，男性常有不同程度的前列腺增生，有些患者术前已有排尿困难病史，而术后由于膀胱位置的改变，肌肉或神经受到损伤，导致逼尿肌收缩无力以及后尿道创伤引起水肿均可使原来较隐匿的排尿困难显示出来，尿路梗阻加重，引起尿潴留。

3.2.4 体位及伤口疼痛等原因 术后体位不适及腹部切口疼痛影响腹压，肛提肌切除后排尿时丧失了盆底肌肉的协调运动也是引起尿潴留的原因之一。

4 预防及处理

4.1 预防

术前训练卧床排尿；手术方式尽量选择直肠系膜全切除术，低位乙状结肠直肠吻合；手术操作仔细，减少盆腔神经损伤；术后一般保留尿管5—8天，拔前训练膀胱功能，对于老年男性可拔尿管之前2—3天口服α—受体阻止剂，如可多华、哈乐等，部分前列腺增生较重患者行经尿道前列腺电切术；另外报道在拔尿管前采用300ml生理盐水加温至38-40℃，快速膀胱灌注，拔出尿管后立即让患者排尿，对降低术后尿潴留取得一定疗效[3]。经上述方法患者反复安放尿管后仍排尿困难者需要膀胱穿刺造瘘，可减少尿路感染，并且可长时间锻炼膀胱功能，部分患者需要结合康复理疗。手术中保留盆腔自主神经可降低术后尿潴留的发生率。

4.2 处理

（1）一般治疗，如果是因为体位或伤口疼痛引起，可让患者站立排尿，予以止痛药等，解除患者忧虑，热敷下腹部，轻轻按摩膀胱区。（2）口服药物治疗：如术前就发现患者排尿不好，存在前列腺增生，可术后α—受体阻止剂2-3天，训练膀胱功能后拔尿管。（3）手术治疗，对于部分前列腺增生较重患者，口服药物效果不佳者，可保留尿管待手术恢复一段时间行前列腺汽化电切术或等离子电切术；在本组研究中，有2例患者因身体较差，不能耐受再次手术，行耻骨上膀胱穿刺造瘘术。（4）康复治疗，一些报道中药加针灸治疗对尿潴留有一定疗效[4]。

[1] Havenga K，Enker W E.Autonomic nerve preserving total mesorectal excision[J].Surg Clin North Am 2002，82：1009－1018.

[2] Enker WE，Havenga K，Polyak T，etal.Abdomino perineal resecion via total mesorectal excision and autonomic nerve preservation for low rectal cancer[J].World J Surg，1997，21：715－720.

[3] 孔永霞，黄俊玲，丁杰.直肠癌切除术后尿潴留的预防[J].中国医药论坛，2006，16：91.

[4] 何建新，朱文明.直肠癌Miles术后尿潴留的治疗观察[J].现代中西医结合杂志，2000，7：615.