同侧迟发硬膜外、下血肿致二次脑疝的救治体会

翟延青

山西省翼城县人民医院神经外科，山西 翼城 043500

1 病历摘要

患者石某，男，43岁，成批伤员，主因爆震伤致使头·胸及下肢外伤3小时入院，伤后神志清楚，表现为呼吸困难和创伤失血性休克症状，给予纠正休克，胸腔闭式引流术等综合治疗，临床症状缓解，入院后6小时病人出现烦躁，神志仍清楚，双侧瞳孔等大等圆，考虑休克未完全纠正，在补充液体同时，给予镇痛药物应用，入院后8小时病人出现神志不清，观察双侧瞳孔不等大，在快速应用脱水药物同时，快速术前准备，急查头颅CT，显示右侧颞顶巨大硬膜外血肿，绿色通道进入手术室急诊行去骨瓣硬膜外血肿清除术，术中可见右颞骨直径约3cm环状骨折，硬膜外90ml血肿。清除后彻底止血，脑搏动良好，硬膜凹陷，外观颜色正常，骨窗四周悬吊，回复皮瓣，硬膜外置引流管负压引流，术毕观察病人右侧瞳孔回缩，仍较左侧大，右＞左3cm∶2cm，意识浅昏迷，带气管插管回房。入出手术室3小时。继续ICU抢救治疗，术后2小时观察病人意识加深，瞳孔较术后扩大，检查引流通畅，骨窗张力明显高，快速静点20%甘露醇250ml，意识进行性加深，瞳孔散大边缘，呼吸深慢，床旁紧急开放皮瓣，剪开硬膜，硬膜下大量血肿，流出20ml左右，病人症状明显改善，瞳孔很快回缩，意识恢复术后状态，二次进手术室清除血肿，血肿约100ml，术后意识渐恢复，术后3天清醒。

2 讨论

2.1 对于成批伤员的救治，重点系统检查，严密病情观察，生命体征支持是主要的救治措施。

2.2 本病例符合硬膜外血肿诊断，昏迷-清醒-昏迷典型临床表现，CT证实，对于脑疝病人，及时快速解除压迫因素，绿色通道作用在危重患者急救方面尤为重要，对病人预后起到关键作用。

2.3 在迟发血肿观察发现方面，密切观察生命体征，特别是意识、瞳孔、呼吸、血压等变化，尤其是在多发和复合伤患者方面，特别是成批患者尤为重要，本次病人经过多科联合会诊，重点把关，对复合伤或具有潜在生命体征不平稳倾向的病人全部进ICU进行观察救治，实行一对一医护患者救治模式，病人安全得到保障，两次脑疝的发现与及时处理，此救治模式的优势得以很好体现。

2.4 正确判断，及时有效处置。二次脑疝出现时，尤其在同侧，首先判断占位和水肿，水肿给脱水药能够缓解症状，本病例应用后没有改善暂排除水肿；对侧出现迟发血肿应该对侧瞳孔变化；硬膜外不考虑残余血肿主要是引流通畅，引流为负压吸引，根据此种情况判断硬膜下血肿可能性大，及时释放压力是关键，床旁处置与诊断相符。超早期脑疝因素解除是病人预后的关键，本例病人尽管二次脑疝，但因及时采取有效措施，病人转危为安，效果明显。