巨块型肝癌切除手术的护理配合

2010-08-15郑敏

中国民族民间医药 2010年24期

郑敏

福建医科大学附属第一医院手术室，福建福州 350005

直径≥10cm的原发性肝癌为巨块型肝癌。对于可切除的巨块型肝癌，手术是疗效最好的治疗方法[1]。由于肿瘤巨大，与周围肝内管道的毗邻复杂，巨块型肝癌切除手术的难度大、风险高。2007年1月至2009年12月，我院共实施巨块型肝癌切除术138例，现将手术护理配合报告如下。

1 临床资料

本组138例，其中男121例，女17例，年龄41±18岁。肿瘤直径15.2±12.3cm，均经术后病理确诊原发性肝癌。行规则性肝叶切除46例，行不规则肝叶切除92例。手术均顺利完成。

2 术前准备

2.1 心理护理

术前1天助术护士和病房护士熟悉病情后访视患者。巨块型肝癌患者往往术前数次投医，术前心理压力明显高于一般外科手术病人，普遍有紧张、烦躁、恐慌、悲观等情绪[2]，甚至有“死马当活马医”的心态。为了调整患者的心理状态，护士除了对患者的提问进行解释外，还需要主动传递给患者大量信息以纠正其潜在的认知缺乏，如告之入手术室前的注意事项及入手术室后有关应对措施，介绍以往的成功病例，采取相应的情感支持，以增强其对手术的信心。

2.2 物品准备

常规准备肝叶切除器械，另备悬吊拉钩，圈套钩，阻断带，石蜡油，无损伤血管缝合线，心耳钳，分离钳，血管手术器械，癌栓吸引器，止血纱布，明胶海绵，生物蛋白胶，彭氏多功能手术解剖器（PMOD），超声吸引刀（CUSA）和氩气电刀等。

3 手术配合

3.1 巡回护士配合

3.1.1 麻醉准备

认真核对患者信息。用18G静脉留置针接三通管一个，在上肢建立一条静脉通道，因术中可能需要阻断下腔静脉，所以不能在下肢建立静脉通道。协助麻醉医生做好硬膜外穿刺、锁骨下静脉或颈内静脉穿刺、桡动脉穿刺、气管插管等操作。

3.1.2 手术体位摆放

巨块型肝癌切除术难度大，手术时间长，因此，必须维持一个既有利于充分暴露术野，又不引起并发症的体位。在病人的右肩部、腰部、臀部各垫1个软枕，使身体向左倾斜30o～45o，同时左侧腰部还应垫一海绵垫起支托作用。右上肢包裹保护后固定于头架上，左手用搁手板展开固定，注意勿将患者上肢过度外展，以免损伤臂丛神经。必要时可摇床使病人左倾，使肝脏充分显露，双下肢踝关节处垫以专用凹型凝胶垫，以保护骨隆突部位皮肤，防止发生褥疮。并保证病人的皮肤不与金属接触。

3.1.3 术中体温保护

由于该手术创面大、时间长、暴露久和输液输血多，可能发生体温下降，体温下降可能导致酸中毒、凝血因子活性下降等，因而术中必须保温。手术间温度设定22℃～24℃，湿度40%～50%。术中大量输血和输液时温度不宜过低，需要时可适当加温，但不宜超过37℃。

3.1.4 术中输液管理

随时观察患者尿量，正确、及时估计失血量，特别是断肝时出血量最多，可短时间致血容量剧减，造成血压剧降。了解患者生命体征、中心静脉压、氧饱和度等[3]，根据手术出入量，配合麻醉师调整补液种类、量及速度，必要时用加压输血器快速输注血液，以维持正常心肺功能。

3.1.5 帮助掌握肝门阻断、下腔静脉阻断时间

由于绝大多数肝癌病人都合并肝硬化，手术时应严格掌握肝血流阻断时间，阻断时间一般均在20min左右，如一次阻断未能完成肿瘤切除，可放松阻断带3min～5min后再次予以阻断。巡回护士阻断每隔5min时报时一次，以便术者能掌握手术进度，减少放松肝门阻断后的切面失血。

3.1.6 特殊环节配合

术前在病房留置胃管，不仅增加患者痛苦，更因患者原有胃底静脉曲张，严重者可导致上消化道大出血。患者应在全麻后留置胃管和尿管，减轻患者痛苦和操作风险，在麻醉前告知病人麻醉苏醒后可能出现咽喉部异物感及尿不尽感，避免因此出现躁动。全麻状态下患者眼睛半睁，术后可能出现眼角膜干燥，眼睛疼痛、畏光、流泪，巡回护士应给患者涂以金霉素眼膏，并用防过敏胶布贴闭眼睑，使眼睛闭合。术前使用抗生素，若手术时间超过3h，术中应追加一次；同时控制出入室人数，以预防围手术期感染。

3.2 器械护士配合

3.2.1 游离肝脏

进腹，腹膜巾保护切口，全面探查后，协助安装悬吊拉钩，根据手术野深浅递相应长度血管钳、组织剪或电刀，游离肝周韧带，使肝脏能够旋转，利于相关部位的肿瘤切除。

3.2.2 预置肝门阻断带和下腔静脉阻断带

护士应密切观察术野，紧跟术者思路，及时、准确传递器械。剪开肝胃韧带，打开小网膜囊，游离肝十二指肠韧带后，递给肝门阻断带，当阻断带绕过肝十二指肠韧带后，将其两端用蚊式钳钳夹。在右肾静脉上方游离肝下下腔静脉，直角钳由下腔静脉一侧经下腔静脉后方到达另一侧时，迅速递给用石蜡油预先浸泡过的阻断带并套硬质橡胶管。

3.2.3 切除肿瘤

依次阻断第一肝门及肝下下腔静脉，分别记录阻断时间，阻断时间一般不超过20min，如一次阻断未能完成肿瘤切除，可放松阻断带3min～5min后再次予以阻断。采取钳夹法、PMOD及CUSA配合使用离断肝实质，备好无损伤血管缝合线、肝针用以缝合血管及肝断面。温蒸馏水冲洗腹腔后吸净，创面用生物蛋白胶喷洒后覆盖止血纱布，有效留置引流管，清点物品无误后关腹。