喉全切除患者的气道管理

李红霞

吉林省四平市第四人民医院，吉林 四平 136000

喉癌好发年龄在50～69岁之间，目前治疗方法仍是首选手术，而气管切开是喉癌手术患者维持呼吸的唯一通道。人工气道建立后，其非特异性防御屏障作用被削弱，包括对吸入气体的加热和湿化[1]，实验证明，肺部感染率随气道湿化程度降低而升高[2]。另外人工气道丧失了保护气管和支气管粘膜，维持支气管上皮细胞的生理功能以及促进正常的纤毛运动，清除吸入气体中的尘埃颗粒、微生物、有害物质及呼吸道分泌物的功能[3]，如果术后人工气道管理不当，可发生窒息、呼吸道感染等并发症，危及患者的生命。我院对17例喉癌全切除术后患者的人工气道进行科学合理的管理，未出现气道阻塞，呼吸系统感染等并发症发生，取得了满意的效果。现将管理体会介绍如下。

1 临床资料

我院自2007年11月～2009年6月，喉癌行全喉切除术患者17例，均为男性，年龄40～75岁，平均年龄60岁，平均住院18天，均愈后良好，带管出院。

2 人工气道管理

2.1 人工气道的湿化管理

2.1.1 病室环境湿化 术后病人应尽量住单人病室，保持室内温度18～22℃、相对湿度60%-70%为宜，可采用空气加湿器进行加湿室内空气每天2次，定时通风换气，每日室内空气照射消毒2次，地面用消毒液湿扫。

2.1.2 做好气道湿化

2.1.2.1 气道湿化方法 临床应用中发现间断直接滴注湿化法虽然药物总量与微量泵持续湿化法相同，但由于一次性气道滴液量大，易致刺激性咳嗽，影响湿化效果，而微量泵持续湿化法用于气管切开术后患者，能将湿化液持续、均匀、定量地注入呼吸道，每次药量少，刺激小，不易引起咳嗽，使气道持续处于湿化状态，减少吸痰次数，降低肺部感染率，而且操作简单，达到有效地湿化功能[4]。小雾量、短时间、间歇的雾化器湿化法，用于气道内给药，达到局部预防治疗感染的目的[5]。临床上湿化的液体量控制在每天200～250ml。

2.1.2.2 湿化液的种类 0.9%氯化钠为等渗液体，进入支气管内水分蒸发快，钠离子沉积在肺泡支气管形成高渗状态，引起支气管水肿，不利于气体交换[6]。另外可导致血氧饱和度下降，[7]；0.45%氯化钠溶液，在气道浓缩后，浓度接近生理盐水，对气道刺激性比生理盐水小[8]；蒸馏水系低渗溶液，用于气道分泌物粘稠、气道失水多及高热、脱水患者；1.25%的碳酸氢钠属碱性溶液，痰在碱性溶液中吸附力下降，并可加强内源性蛋白的活性与纤毛运动，而且可促进粘蛋白降解[9]。

2.1.2.3 湿化液的选择 根据痰液粘稠度及气道湿化标准选择湿化液。痰液粘稠度的判断方法[10]：Ⅰ度（稀痰）痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后吸痰管内壁上无痰液滞留；Ⅱ度（中度黏痰）痰的外观较Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在吸痰管内壁上滞留，但易被水冲洗干净；Ⅲ度（重度黏痰）痰的外观明显粘稠，呈黄色或有血痂，吸痰管内壁上滞留有大量痰液不易冲净。气道湿化标准[11]：湿化满意即分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，导管内没有痰栓呼吸道通畅；湿化不足即分泌物粘稠，吸引困难，引起呼吸道粘膜干燥、充血及分泌物结痂，影响通气功能；湿化过度即分泌物过于稀薄，咳嗽频繁，听诊肺部和气道痰鸣音多，患者烦躁不安，发绀严重。Ⅰ度稀痰液选择0.45%氯化钠、1.25%的碳酸氢钠，湿化量2-3ml/h，若湿化过度，要减少持续湿化量，保持1ml/h即可；中度粘痰可选择1.25%的碳酸氢钠、蒸馏水、加入糜蛋白酶、沐舒坦等痰液稀释剂的低渗盐水，湿化量3-5ml/h；重度黏痰应加强湿化，选择蒸馏水、1.25%的碳酸氢钠、加入不同抗生素及各种痰液稀释剂的低渗盐水，湿化量5-8ml/h。

2.2 人工气道的通畅管理

气管导管引起阻塞主要原因一是气囊滑脱堵塞，二是分泌物粘结成痂阻塞。

2.2.1 注意将气囊扎牢固，将线头引出气管切开伤口处，并经常牵扯检查是否牢固，及时清除结痂。

2.2.2 及时有效的排痰。

2.2.2.1 排痰方法 一是翻身拍背，拍背应自下向上，以边缘到中央。二是适时吸痰，在病人有吸痰指征时吸痰，即咳嗽有痰，呼吸不畅，听诊有罗音或痰鸣音，血氧分压下降时做到及时有效吸痰，并掌握正确、规范的吸痰方法[12]。

2.2.2.2 吸痰时的注意事项 一是选择合适的吸痰管，选用粗细均匀、表面光滑、柔软，外径小于1/2气管套管内径的吸痰管。二是运用吸痰技巧，动作轻柔，吸力适宜，每次吸痰时间不超过15秒，吸取不可频繁[13]，吸痰时应先用生理盐水试吸吸痰管，操作时先阻断负压以免损伤黏膜，然后将吸痰管徐徐插入，深度约为10-15cm，然后迅速轻柔旋转退出，吸痰管不可在同一个地方停留时间过长或反复提插和吸引，并注意体位的改变，吸痰前后并给高流量氧气吸入，以预防吸痰导致的低氧血症和组织缺氧[14]。三是严格执行无菌操作技术，吸痰管一次一换，吸痰时坚持由内向外的原则。四是吸痰间隔的时间，根据患者的具体情况按需吸痰。2.3 人工气道的感染管理

2.3.1 加强口腔护理。

根据病人口腔pH值选择合适的口腔护理液进行漱口，必要时行口腔护理。pH值高选用2%～3%硼酸溶液，pH值低采用2%碳酸氢钠溶液擦洗，pH值中性时选用1%～3%双氧水或用生理盐水擦洗，并注意观察有无真菌感染。

2.3.2 口腔吸引与套管吸引的吸痰管及冲洗瓶应分开。

2.3.3 内套管用后高压灭菌，每日更换一次。

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