信任我,我是全科医生——从人际信任调查看医疗服务中的医患关系

杨 辉,许岩丽

信任是由社会资本创造出来的[1]。对于社区卫生服务来说,医患信任是为了实现卫生服务的医疗和社会功能目的,通过社会资本动员起来的一种资源和能力。社会资本在近年来得到了更多的讨论,主要归结于第三路线思潮的兴起[2-3],即政治国家与公民社会、政府与民间组织之间,通过合作、协商和伙伴关系,最大限度地增进公共利益,实现从统治到治理的转变。公民信任或社会信用程度反映了社会资本的强弱,因此信任度调查成了社会资本的一个重要指标。

我国的卫生服务存在着 “信任危机”,反映出了社会资本的薄弱。这并非仅是卫生系统内部的问题,更反映出更宏观的社会问题。国外对卫生服务人员的信任度如何?与其社会资本的关系是什么?本文将通过国内外信任调查的几个例子,结合相关的理论研究,探讨我国社区卫生服务中的信任关系,及其今后的研究方向。

1 澳大利亚的信任调查

美国、英国、加拿大、新西兰、澳大利亚等西方国家的民间组织或学术机构开展社会学调查,研究公众的信任程度。比如澳大利亚 《读者文摘》委托研究公司,每年独立开展信任的民意调查 (trust poll),并公布公众最信任/最不信任的职业[4]。该调查列出 40种职业,让被调查者 (样本量 750位成人)给每个职业按照 1～10的范围打分。公布的结果经过年龄,性别和居住区域的加权处理。

澳大利亚 2004—2008年的历年调查中,公众对各类职业的人际信任程度,急救服务人员一直排列在第一位,护士基本上排列在第四位 (2007年第三位),药剂师基本上排列在第五位 (2005年第七位),医生职业则一直排列在第六位。前六种职业中还有飞机驾驶员和救火队员。由于澳大利亚公众接触的医生和药剂师主要是在社区 (全科诊所和社区药房),所以对医生的信任主要是指对全科医生的信任[4]。2008年的调查中,澳大利亚公众的人际信任程度最低的职业包括通过打电话推销产品的人员、政治家/政客、汽车推销员、性工作者、房地产中介、媒体专栏作家/记者、算命者/占星术者、首席执行官、出租车司机和律师。

另外一个著名的调查,是 Roy Morgan调查公司的 “职业形象调查”[5],该调查通过电话访问方式,在每年 6月询问约700名澳大利亚 14岁以上人群。该调查发现,从 1994年以来的 15年中,护士一直稳居榜首,89%的公众认为护士是最有道德和最诚实的职业,其他的职业包括药剂师、医生、学校老师、牙医、工程师、法官等。该调查还发现,最不道德和最不诚实的职业包括电视/报纸记者、汽车销售员、推销员、保险经济人、房地产中介等。除了信任度排行外,该调查还提供具体职业的信任度随时间变化的趋势,比如 2009年发现,所调查的 30个职业中,有 23个职业的公众信任度呈现下降趋势,该调查认为目前日益严峻的经济形势是造成很多职业的形象变差的一个原因。即便在职业形象普遍下降的情况下,医务工作者 (护士、药剂师、医生、牙医)的形象依然保持最高的纪录。

澳大利亚医学协会 (AMA)对 Roy Morgan调查结果的评论是,“医生是社会道德和诚实的重要标志,澳大利亚公众对医务人员的评价结果表明:人们认可家庭医生的服务质量。这个调查结果表明,澳大利亚人看医生的时候,感到安全和有保障”[6]。

2 中国的信任调查

中国的职业信任 (或声望)研究开始于 1980年代,至今此类研究很少,无法进行直接的国家间比较分析,不过可以发现类似的调查[7]。比如中国零点调查公司的信任度调查表明,中国公众的 “专家情结”较强,对教授、中小学老师、法官的信任度排在前三位。在零点公司的调查中,信任度最低的群体是保险推销员、导游和演艺界名人[8]。

中国的有些信任调查则侧重于 “对机构的信任”,这些调查也间接地反映出公众对其工作人员的信任。如奚春华[9]对城市青年的调查结果表明,中国 10个城市的青年对机构的信任度 (从高到低)排序分别是银行、邮局、派出所、区政府、医院、街道办事处、区委会、超市、物业管理公司。

中国的信任调查中反映了具有本国特色的公众信任。2002年中国人民大学社会学系发布 “农民法律意识与行为”调查结果,发现 70%的农民通过社会网络 (亲戚、朋友、村干部)解决与他人的纠纷,且满意率达 73%;而通过政府部门和司法部门解决纠纷的农民仅各占 15%左右,且满意率只有 37%。这反映出中国公众对 “关系”的信任大于对政府的信任。

1980年代末和 1990年代中,医生的职业声望呈现迅速下跌的趋势,1983年北京的职业声望调查中医生排列第一位,1990年则下滑到第四位;1990年广州的职业声望调查中医生排第六位,1993年则下滑到第十九位。1999年中国社会科学院社会学研究所的 “当代社会结构变迁研究”在全国 63个城市调查了 2 600名 16岁以上的城市居民,医生在 69个职业中排列第 14位,而护士则仅排在第 48位[10]。虽然中国的这项调查与澳大利亚调查的职业分类方法不一致,而且在调查指标上也有差异 (澳大利亚调查的是信任、道德、忠诚,而中国调查的是与未来择业有关的职业声望),但仍然可以做大致的比较。

中国医学界的信任调查:有公众对医务工作者的信任调查,也有医务人员自身 “被患者信任”的认知调查。如中国青年报调查中心的研究发现, “超过半数患者对医生半信半疑,20%的患者认为虽不相信医生但因为生病没有办法;96%的医生感觉不被患者相信”[11]。还有一些属于行业内部的 “自我调查”,缺乏与社会其他职业的比较分析。如刘思文等[12]的现代护士职业形象调查,发现 25.5%的患者和 19.3%的医师对护士职业形象不满意,超过 20%的护士认为自己的职业形象与患者健康结果无关。

3 关于人际信任的讨论

信任是社会科学一直探讨的议题。美国心理学家 Deutsch于 1950年代对囚徒困境中的人际信任的实验研究,Hovland等对人际沟通过程中的信源可信度的研究,开创了社会心理学中信任研究的先河。什么是信任?信任指的是交往双方对对方所持有的关于对方不会违背自己的意愿、做出不利于甚至有害于自己的行为的预期和判断[13]。信任是对他人行为的主观预期,所以信任本身包含了不确定性和风险。

很多研究者把信任概念分三个层次,比如狭隘信任、社团信任和公民信任[14]。其中,狭隘信任主要是对家庭成员和亲属 (夫妻、父母、子女、兄弟姐妹等)的信任;社团信任的对象主要包括朋友、邻居、同事、同学、同乡等;公民信任则把陌生人 (或概念人)为主要对象的信任。上述的澳大利亚研究,即属于公民信任研究,公众评价的 “医生”是一个概念人,而不是指具体某位医生。

另外一种分类是把信任分为个人的道德诚信、人际之间的人格信任、系统层面的制度信用[15]。于海教授认为,个体诚信是立身与行事之道,是道德学;人格信任是人际交往与合作之道,是社会学;制度信用是社会运行与发展之道,是政治学。

怎样产生信任?大致有四个方面的理解。第一,信任是环境刺激所导致的心理反应。第二,信任是经过社会学习形成的人格特点。第三,信任是人际关系中的理性算计和情感关联的人际态度。第四,信任是建立在法理或论理基础上的社会制度和文化规范[16]。前两个方面主要是心理学家关注的,把信任理解为个人的心理事件;后两个方面主要是社会学家关注的,把信任看成与社会结构和文化规范紧密相关的社会现象。

信任研究在国际上得到了深入的发展,也有不少西方人研究中国的信任问题。针对中国人的人际信任研究中,大致可以分成两个阵营,一派认为中国是一个不诚实和不信任他人的民族 (低信任度社会),另外一派的看法则正好相反。有不少学者是搬用西方的信任观念和模式来看中国人,而不是依据中国自身的社会文化体系来探讨中国人的信任行为。高承恕等研究认为,中国 (或东方)人的信任,具有明显的 “人情连带特性”,并基于后天的理性算计。张静讨论了维持信任的三种社会机制,即人际关系约束、单位组织约束和制度约束,并认为随着社会的变化,前两种约束的效力下降,因此必须加强制度约束。杨中芳分析了中国社会中忠、诚、信三者之间的关系及其对非正式团体的影响。陆小娅与彭泗清讨论了中国社会目前的信任危机的原因及对策。

中国的信任研究侧重于对机构的信任,笔者认为这是一个值得注意的研究方向。信任不仅仅是个体的心理活动,更是与社会文化环境密切相关的社会现象,应该将信任放在社会关系中来理解和研究。同时也应该注意到,信任也是一种历史现象。随着社会的发展变革,产生信任的机制会发生变化。所以,应该在中国特定的历史、社会、文化的框架下来进行研究。

比较局限的人际信任研究主要涉及三个方面中的一个方面,即:信任主体特征,信任客体特征,信任主体与客体之间的关系[9]。比如张明元等[17]研究信任主体和客体的特征,发现:在信任他人方面,女性普遍高于男性,低年龄组普遍高于高年龄组,高教育程度组普遍高于低教育程度组;在值得他人信任方面,男性普遍高于女性,高年龄组普遍高于低年龄组;而且,信任他人和值得他人信任还存在明显的职业间差别。

无论是狭义信任 (个人心理)或广义信任 (社会心理)的研究,研究者的中立性对研究结果的影响是至关重要的。由于信任是人 (或公众)的主观期望,所以任何 “当事人”(信任他人的人,或被他人信任的人)都不适宜承担研究者的角色。

4 关于医学关系中的信任

有人认为当医生纯粹地为患者服务时,他们是最受人信赖的[18],然而推论在现实中并不能得到印证。建立和维护患者对医生的信任,要从医学职业化、关系属性、文化习俗、职业道德、制度约束、公民社会、市场影响等多角度考虑。

(1)从关系属性上看,医患关系在本质上应该是一种人际信任的关系。患者在信任的基础上才得以把自己的健康或生命托付给医生。医生的学识经验、外表装束、以往的业绩,都可以建立起患者的信任。 (2)从医学服务职业化上看,信息不对称是影响信任的首要因素。信息鸿沟越大,信任程度越小。在社区卫生服务中,信息鸿沟相对较小 (特别是慢性病),而且医患双方多次或持续接触,从而有利于患者对医生的信任。(3)从文化习俗上看,在中国的医患关系上有鲜明的东方特色,即熟人社会特征,患者或家属通过熟人关系来加强对医生的信任;患者或家属还通过赠物或给钱把生人变成熟人。一旦医患成为熟人关系,医生就应该更 “关照”患者,患者也就更放心地让医生诊治。(4)从职业道德上看,通过医学教育来加强医生的行为约束,如希波克拉底誓言中的:“行医中一定保持端庄和良心,保持医生职业的荣誉和高尚的传统,决不让我对病人的义务受到种族、宗教、国籍、政党和政治或社会地位等方面的考虑的干扰,决不用我的知识做逆于人道法规的事情”。(5)从制度建设上,政府、行会或医院都会制定明确的制度,规定医生的 “入门”标准,要求医生严格遵守行医准则,并实行定期认证、持续职业发展等措施。(6)从社会资本上,适度地发展社群力量,让公民社会及组织参与医疗服务的治理,从而建立政府、市场与公民社会之间的平衡,便可建立社会信任的基础。从另一方面看,如果医生把自己 “归属于”社区,居民也把医生看做社区的成员,信任便可建立起来。(7)市场无助于信任。但是如果上述这些条件仍然不能让患者信任医生时,市场因素就会发生作用,比如把传统的谢恩习俗转变成红包行为。当医生行为的目的是个人利益最大化时,信任就会降低到冰点。

中国将社区卫生服务作为今后卫生系统改革和发展的方向,社区医生是社区卫生服务的主力军。不过,如果让居民真心地信任全科医生和社区卫生服务,需要从医学关系中信任的因素,以及更宏观的社会信任上考虑。

中国正在努力地 “重建”社会对医务人员的信任。为此,应该加强有关的研究,以充实重建计划的支持证据。比如应该首先开展信任概念化 (conceptulisation)研究,了解中国社会对信任的认知。目前卫生界对信任的研究,常常把信任当作一个日常概念来使用,没有进行信任的概念研究和分层次研究,很少分析中国患者信任行为的特点和模式。虽然一些学者也注意到了中国人际关系中信任行为的特殊作用,但对关系类型的界定较为笼统,对交往关系没有做细致的分析,对关系密切程度的衡量缺乏清楚的界定。由于人际信任和关系密切度的测量都没有很好建立起来,过去对信任程度和关系密切度的定量研究就缺乏很好的基础。

正如信任的定义所指出的,信任是一种相互依赖的心理期望。只有医生和患者相互信任,才能建立起良好的合作关系,任何单向的信任都不能建立起稳定的医患关系。也就是说,要通过各种途径增强患者对医生的信任,同时也要研究怎样加强医生对患者的信任。

要改善患者对医务人员的信任,就应该着重中国对信任的本土研究。要研究中国传统社会结构和文化观念对中国患者信任行为的影响,如 “关系”在中国文化和医患人际上的特殊意义。另外,要研究社会转型或制度/管理的变化对中国医患信任行为和关系的影响。在研究信任的方法学上,应该鼓励独立的研究机构实施调查,多从社会学层面来把握医务工作者的信任度。

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