澳大利亚John Murtagh全科病案研究 （二十四）——骨骼标本和儿童腹痛

John Murtagh（著）， 杨 辉 （译）

作 （译）者单位：3165澳大利亚维多利亚州， 澳大利亚Monash大学

1 案例故事

这个故事的主人公， 是一个叫克莱尔的4岁小女孩。克莱尔全身充满活力， 好奇心极强。我认识克莱尔， 是因为她妈妈和哥哥、姐姐来我这儿看病的时候， 她总是跟着一起来。每次来的时候， 她总是在诊所四处观瞧。她很好奇， 指着诊所墙壁上贴的各种图表、屋里摆放的各种模型， 以及诊所里的各种仪器， 不断地问我问题。她特别感兴趣， 是立在墙角的全身骨骼标本。标本的关节可以活动自如， 像个玩具， 可以摆出各种姿势。我给这个骨骼标本起了个名字， 叫 “埃里克”。

克莱尔对骨骼标本简直是着了迷， 一有机会就问我关于这个 “骷髅” 的问题。

“这个东西原来真的是一个活人吗?”“嗯。”

“他真的死了吗?”

“是。”

“他怎么死的?”

我心血来潮地给她编了个好玩的理由： “吃口香糖噎死的。”

一天晚上， 我接到克莱尔家里的电话， 让我到家里出诊。这次是克莱尔生病了， 肚子疼得非常厉害。小姑娘疼得一直在哭， 而且声泪俱下， 全然不见了她平常那种可爱乖巧的样子。

克莱尔的症状和表现， 给我一个初步的印象， 就是她可能得了一种古怪的病。我的临床经验告诉我， 儿童的疾病往往让医生很头疼。克莱尔的既往病史对诊断没有任何的帮助， 她没有厌食症、没有呕吐、没有腹泻、没有头痛、没有小便异常症状， 也没有心理紧张情况、没有家庭方面的原因、没有其他的情绪上的原因。体格检查：脐周有很轻微的压痛， 但也不能说明任何问题。体温和脉搏都正常。

我安慰她的父母， 说克莱尔不像得了什么严重的病。我安排克莱尔第2天早上去医院检查尿， 做显微镜尿检和尿培养。和克莱尔道晚安的时候， 听到她说 “我不想死”。这句话让我非常警觉， 但当时我没有领会这句话的意思。

之后的随诊， 发现克莱尔的睡眠很好， 不过醒来后就哭，叫嚷肚子疼。尿检的结果一切正常， 我更相信她的病应该是功能性的。我再询问她是不是这几天吃了什么不正常的东西， 或者咽下什么东西， 比如铅笔或硬币。

克莱尔羞怯地说：“我把口香糖咽到肚子里了”。

2 从案例中学到什么

2.1 案例中的儿童， 正处于极容易受到影响的年龄。全科医生对这种年龄的儿童提出来的问题， 特别是他们对健康和疾病的疑问， 要非常小心翼翼地、谨慎地回答。

2.2 没有学过医的 “外行人”， 往往对骨骼标本之类的东西感到难以接受。 “竖在那里的骷髅以前是个真人啊”。克莱尔的事情发生后， 我把骨骼标本 “埃里克” 从诊室挪到了里屋。我发现很多全科医学诊所 （特别是农村诊所）在诊室里摆放骨骼标本， 因为农村有很多骨骼损伤的病例， 比如骨折和脱位。全科医生可以用骨骼标本来给患者讲解， 进行患者教育。不过这种 “好意” 也许事与愿违， 我曾经用 “埃里克” 给一个特别好问的孩子讲故事， 说 “你看这个埃里克， 他活着的时候一天能抽一包烟呢”。过几天， 这个孩子的爷爷怒气冲冲的来找我， 让我说清楚到底给孩子讲了什么。原来他的孙子用很古怪的话批评他抽烟：“你再不戒烟就会变成医生诊所里的骷髅埃里克”。

2.3 儿童中功能性腹痛是很常见的， 全科医生会经常遇到这样的病例。功能性腹痛不是身体器官疾病造成的， 而是由恐惧或情感变化造成的。父母婚姻关系危机、家庭中虐待儿童、在学校里遇到麻烦、医生对疑问的轻率回答等， 都会引起儿童腹痛。

译者注：医学外行人 （medicallayperson）和外行人

（layperson）

1 “医学外行人” 指没有经过医学训练的人， 通常是指居民， 除医学、护理、药学等学科之外的工作者， 以及没有医学背景的卫生管理者。医学外行人往往具有与 “医学界” 不同的对健康和疾病的认识， 他们的知识也主要从生活经历中获得， 甚至他们和内行人的语言都有差别， 比如把腹泻说成拉肚子， 把心悸说成心里忙。

2 “外行人” 这个词则专门指没有经过正规的和特定的医学训练的卫生服务提供者。比如， 整形外科医生在被询问化疗的副作用时， 他 （她）就是外行人。以此推论， 所有医务工作者都是 “外行人”， 包括全科医生， 因为一个医生不可能掌握所有医学领域的知识和技能。医生承认自己是其他专科的“外行人”， 这一点对于治理医学服务非常重要。因为不存在包治百病的医生， 才需要转诊和各学科之间的团队和协作关系。

Thestory

Thistaleisabouta4-year-oldgirlcalledClairewho， full oflifeandinquisitiveness， isoneofthosedelightfullittlegirlswho isveryeasytorelateto.

WhenClaireaccompaniedhermotherandsiblingstothesurgery， shewouldinvariablyflitaroundtheofficeaskingamultitude ofquestionsaboutvariouswallcharts， modelsandinstruments.Of particularattractiontoherwasfullyarticulatedskeleton， called′Eric′， whichoccupiedacornerofthesurgery.Shewasobsessedby itandwouldlikeaskmanyquestions.

′Wasthisarealpersononday?′

′Yes.′

′Ishereallydead?′

′Yes.′

′Howdidhedie?′

Myspontaneousreplywas：′Heswallowedhisbubblegum.′

OneeveningIwasrequestedtomakeahousecalltoClairewho wassufferingfromsevereabdominalpain.Shewassobbingandvery emotional-quiteoutofcharacterfortheusuallyself-contained littlegirl.Infactmyinitialimpressionwasthatthepresentationwas bizarre， althoughnotuncommoninchildren.Thehistorywasunrewarding-noanorexiaorvomiting， nodiarrhea， noheadache，noabnormalurinarysymptoms， andnorecenthistoryofstress，familyupsetsorotheremotionalproblems.Onexaminationtherewas vaguetendernessaroundtheperiumbilicalareabutnothingspecific.Hertemperatureandpulsewerenormal.

Ireassuredtheparentsthatshedidnotappeartohaveaserious problemandIarrangedforavisitearlynextmorningatthehospital wherewe would take aurinespecimen formicroscopy and culture.Claire′spartingwordswere：′Idon′twanttodie′-avery significantcomment， whichIfailedtoappreciateatthetime.

Onreviewshehadsleptwellbuthadawokensobbingandstill complainingofpain.TheurinewasnormalandIwasevenmoreconvincedthattheproblemwasfunctional.Iaskedagainifshehadeatenanythingunusualinthepastfewdaysorswallowedanyobjects suchaspinsorcoins.

′Iswallowedmybubblegum′， Clairesaidsheepishly.Lessonslearned

-Onehastobeverydiplomaticandcautiousaboutcomments concerninghealthtoimpressionablechildren.

-Thenon-medicalpersonfindscopingwiththeconceptofa realskeletonsomewhatoverbearing.′Eric′nolongerstandsinthe surgerybutinabackroom.Ifounditveryusefulinmycountry practicewithahighincidenceofskeletaltrauma， especiallyfracturesanddislocations， forpatienteducation.IhadmyfingersburnedonanotheroccasionwhenItoldanotherinquisitivechildthat′Eric′hadoncesmokedmorethantwentycigarettesaday.Thechild′sunhappygrandfatherthanconfrontedmeaboutmycomments， becausehehadbeenreprimandedinnouncertaintermsabouthis smokinghabit.

-Functionalabdominalpaininchildreniscommoningeneral practiceanditisworthwhileexploringprobablefearsandemotional problems， suchasmaritaldisharmonyinthehome， childabuse，problemsatschoolandperhapsindiscreetcommentsfromtheirdoctors！