腹腔端外引流术治疗V-P分流术后颅内感染

胡少勇 王少波 全中平 钟 宝 周 波 罗心凯 张 铭

湖北荆门市第二人民医院 荆门 448000

V-P分流术后颅内感染,在不能拔除分流装置的情况下,单纯抗生素治疗效果不理想,治疗上十分棘手。本科室自2007年以来收治4例病人,采用腹腔端外引流术治疗颅内感染,取得一定成效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 4例患者,男3例,女1例。年龄31～65岁,平均41岁。病程2个月～2年。全部病例均为V-P分流术后,其中1例因脑外伤术后颅骨缺损行颅骨成形术,后因脑积水行V-P分流术。CSF培养均证实颅内感染。实验室检查,本组CSF培养检出细菌有表皮葡萄球菌、大肠埃希氏菌、克雷伯杆菌。

1.2 治疗方法及结果 常规行敏感抗生素治疗后,仍有发热、头痛、呕吐、意识障碍加深等征象,CSF培养仍阳性,感染无法控制,局麻下将V-P分流管腹腔端外置而行外引流术,通过调节引流袋高度,适当控制引流量,补充CSF中电解质丢失量。2例(男1例,女1例)经1～2个月腹腔端分流管外置,结合敏感抗生素治疗,后经连续多次CSF培养为阴性,重新行V-P分流,术后无明显并发症出院,随访半年～1年未见感染、堵管等。1例患者(男,曾行颅骨成形术,家属拒绝取出钛板)分流管外置1年余,CSF培养仍有细菌生长,现仍行外引流,未愈。1例(男)行外引流1月余,CSF呈淡黄色,培养阳性,因患者脑干损伤,长期昏迷,家属放弃治疗,回家后肺部感染加重死亡。

2 讨论

V-P分流术后颅内感染的治疗,Sch reffler等[1]认为最佳的治疗方案是移除分流管,改行脑室外引流,同时使用抗生素,待患者全身状况恢复,感染得到彻底控制,脑脊液检查达到无菌状态时方可重新植入新的分流管。但在分流装置仍有功能的情况下就不能除去,如拔除分流管,需行脑室外引流,但脑室外引流仅能维持1周左右,且易污染等,感染仍难控制,腹腔端分流管外引流术则提供了一个简便有效的方法。

Guevara[2]的研究认为:分流管凹凸不平的表面给细菌提供了隐蔽的场所,使得白细胞吞噬细菌的能力以及抗生素的杀菌能力降低。另外,位于切口下的导管对切口的异物刺激、切口愈合不良等引起的导管外露也是外周性感染发生的重要因素。异物(如分流管、钛板)的存在导致感染不易控制。腹腔端外引流术治疗颅内感染的机制本文作者考虑以下5点:(1)引流含细菌的脑脊液减少了细菌数;(2)引流出的坏死脑实质等,减少了细菌生长的基质;(3)脑室内分流管表面形成细菌的保护膜,因药物浓度低,杀菌效果差,通过外引流,脑脊液置换等达到减少细菌的目的;(4)急性期过后,细菌大多耐药,抗生素不能有效控制感染,外引流对耐药菌有排出作用;(5)外引流改善患者症状,随着患者免疫力提高,有利于控制感染。

腹腔端外引流治疗中需注意调节引流袋高度,控制引流量。过度引流会出现裂隙脑室综合征等,作者认为脑室腹腔分流时采用抗虹吸阀门或可调压阀门可有效防止过度分流;引流过少,患者出现高热、意识障碍加深等情况。另外治疗过程中注意补充脑脊液中丢失的电解质等。Isaaeman等[3]认为,皮肤是各种病原菌入侵的主要门户,也是感染初期的外在表现,术中引入的致病菌主要为革兰阳性球菌。Turgt等[4]发现,血液和脑脊液细菌培养最常见的是表皮葡萄球菌,并且这些病菌属常存在于皮肤的正常菌群,其次为金黄色葡萄球菌、肠球菌、白色念珠菌、类球孢子菌等。根据经验及参考细菌药敏试验,在外引流的同时,使用头孢菌素和氨基糖苷类抗生素,既作全身给药又要鞘内注射。注意定期停药,待机体免疫力恢复后,再进行下一轮用药。本组1例男患者在全国多家大医院经全身用药治疗,未得到控制,现仍在我院行外引流等治疗。

本组2例经外引流、抗生素治疗1～2个月后,连续3次CSF培养阴性,无明显感染征象,重作V-P分流,随访半年～1年未见感染、堵管等。该病例证实,腹腔端外引流术治疗V-P分流术后感染是可行的治疗方法,特别是对于分流装置仍有功能,估计拔除后脑积水症状严重的病例,是一项方法简便,疗效确切,不产生严重后果的较好的治疗手段,值得关注。

[1] Govender ST,Nathoo N,van Dellen JR.Evaluation of an antibiotic-impregnated shun t system for the treatment of hyod rocephalus[J].JNeurosu rg,2003,99(5):831-839.

[2] 李龄,张光璞.脑积水现代神经外科处理[M].广州:华南理工大学出版社,1999:276-281.

[3] Isaaeman DJ,Poirimer MP,H egenbarth M,et al.Ventrieuloperitoneal shunt managemen t[J].Pediatr Emerg Care,2003, 19(2):119-125.

[4] Tu rg t M,A labaz D,Erbey F,et al.Cereb rospinal fluid shunt infections in children[J].Pediatr Neurosurg,2005,41(3): 131-136.