婴儿颅内出血并脑疝治疗临床分析

施国栋

广西梧州市妇幼保健院儿科，广西 梧州 543002

1 临床资料

1.1 一般资料 2000年1月～2006年1月，我科收治18例婴儿颅内出血并脑疝，男12例，女6例，年龄：1个月～5月。全部抢救成功。

1.2 临床表现 16例纯母乳喂养，2例混合喂养；入院时均已发生小脑幕切迹疝，临床上诊断标准符合：一侧瞳孔扩大，意识障碍，对侧肢体活动障碍。18例患儿均有肺炎及腹泻前驱表现，后有面色苍黄，烦躁转昏迷、不哭，以及呼吸节率改变、瞳孔不对等脑干症状；惊厥18例；心功能不全、肝右肋下＞3cm15例。

1.3 辅助检查 血常规，WBC均在8.1×109/L～10.3×109/L之间，Hb均在53g/L～62g/L之间，PLT均正常范围；血生化：低钙血症18例，酸中毒18例，低纳血症10例；X线：肺炎者18例；头颅CT显示全部颅内出血，同时有恢复期有出血后脑梗塞；凝血四项异常的16例；氮质血症18例；应激性溃疡16例。

1.4 治疗 ①限制每日入液量60ml～80ml/kg总张力维持在1/3张；②头2～3天按脑疝给予20%甘露醇静注，0.5g/Kg/次，Q2h，迅速降颅压维持轻度脱水状态；③高频过度通气；④纳洛酮对抗脑干症状，纳洛酮静注20～40ug/kg/次，每日4～6次，疗程用至神志恢复清醒；⑤止痉、降温；⑥纠正贫血输新鲜全血及血浆补充凝血因子、补充VitK1、钙剂、止血敏、止血芳酸等改善凝血功能；⑦治疗感染；⑧根据血压变化及周围循环情况使用多巴胺2～4ug/kg/min，多巴酚丁胺3～6ug/kg/min，以维持正常血压，保持肢端温暖，毛细血管再充盈时间正常，有心衰西地兰强心；⑨纠酸、纠正水、电解质紊乱；⑩恢复期予活血化淤治疗出血后脑梗塞，高压氧、脑活素、早教、水疗及肢体功能锻炼等治疗；⑾其他对症。

2 结果

全部抢救成功，平均恢复清醒时间38.00±18.52小时；随访至1～2岁，生长发育正常。

3 讨论

3.1 纯母乳喂养 是迟发型VitK缺乏的基础；发病前患病如腹泻、肺炎、婴儿肝炎综合征等，滥用抗生素致肠道菌群失调，肝功损害，使肠道细菌合成VitK利用障碍或者药物本身化学结构与前凝血酶原结构相仿（如头孢霉素类的甲硫四唑）[1]致使羧酶可错误与其结合，使凝血因子合成减少，导致出血的发生。脑损伤后钙内流，而Ca＋＋参与凝血过程，会造成低钙血症，本文予补充VitK1及输新鲜全血及血浆补充凝血因子、钙剂、止血药等改善凝血功能，对于病情恢复起到重要作用。

3.2 颅内出血 常发生颅内高压和大片脑水肿，以至发展为脑疝；脑水肿是颅高压进展、脑疝发生的重要因素；而颅高压的程度是决定神经预后的最关键因素。甘露醇脱水程度：使患儿始终保持维持轻度脱水状态而不致使钠、水潴留于体内。同时避免血容量不足与休克。本文限制每日入液量60ml～80ml/kg；头2～3天按脑疝给予20%甘露醇静注，0.5g/Kg/次，Q2h，迅速降颅压维持轻度脱水状态，起到挽救生命关键作用。

3.3 高频通气 可减低脑血管通透性减轻酸中毒，使血管对CO2反应性及脑组织自身调节功能较快恢复，改善脑灌注及脑缺氧[2]。本文病例给予高频过度通气，亦起到减低颅内压的效果。

3.4 纳洛酮 能逆转呼吸、循环仰制和意识障碍。阻断脑内阿片物质的继续损伤，增加脑血流量及灌流量，减轻脑水肿及脑细胞死亡；纳洛酮静注20～40ug/kg/次，每日4～6次，疗程用至神志恢复清醒。

3.5 小儿急性脑水肿合并心衰者 应首先强心、利尿、扩血管与应用地塞米松等以减轻心脏负荷[3]，本文根据血压变化及周围循环情况使用多巴胺2～4ug/kg/min，多巴酚丁胺3～6ug/kg/min，以维持正常血压，保持肢端温暖，毛细血管再充盈时间正常，有心衰者强心，避免血压过度变化造成颅压的剧烈波动亦是关键。

3.6 急性脑水肿常伴发低钠血症，加重脑水肿原因[4]①脑水肿患儿进食少；②大量应用脱水剂、利尿剂；③抗利尿激素分泌异常综合征；④脑性盐耗综合征。治疗上应同时补充水和钠盐。本组病例含钠液总张力维持在1/3张，低钠血症很快得到纠正。

3.7 选用药物 常选用高渗性NaHCO3液作为小儿急性脑水肿第一日抢救的首批液体，主要是因为急性脑水肿常伴代谢性酸中毒，后者是加重脑水肿的重要因素。

3.8 急性脑水肿临床上通常选用作用强、副作用较小的地塞米松治疗，开始用大剂量冲击0.5～1.0mg/kg，每4h1次，共2～3次，快速制止炎症的发展；继之迅速减量至每次0.1～0.5mg/kg，每6～8h1次，根据病情应用2～7天。激素能治疗血管源性脑水肿；改善脑微循环与供血减轻细胞内水肿；减少炎性渗出物及脑脊液的分泌，也能降低颅内压力。

3.9 本文的病例恢复期予活血化淤治疗出血后脑梗塞，高压氧、脑活素、早教、水疗及肢体功能锻炼等治疗。对于减小后遗症也起到关键作用，病例随访至1～2岁，生长发育正常。

3.10 经CT检查证实存在颅内血肿，脑室出血，致反复抽搐者，可在控制出血、凝血酶原时间及部分凝血活酶时间测定正常后，行硬脑膜下穿刺放血或经颅微创手术清除血肿，减轻脑室扩张和脑实质损害，防止脑脊液通路粘连和阻塞等作用。

综上所述说明对于婴儿颅内出血早期发现治疗脑疝、综合治疗的重要性。是抢救患者生命、提高抢救成功率，减少后遗症的关键。

[1] 厉广栩.迟发型维生素K缺乏致颅内出血103例分析[J].青海医药杂志，2006，36（5）：31.

[2] 吴佩婷，白秀英.控制性过度通气治疗小儿脑疝的疗效观察[J].中国实用儿科杂志，1999，14（8）：489.

[3] 虞佩兰，俞燕.小儿脑水肿与颅内高压诊断与治疗问题的答疑[J].中国实用儿科杂，2002，17（8）：501.

[4] 汪薇，虞佩兰.关于小儿脑水肿的治疗问题[J].中国实用儿科杂志，2001，16（9）：567.