鼻-肠喂养管肠内营养支持护理

陈洪艳 滕月 张静

早期对危重患者进行肠内营养支持,可阻断营养不良与免疫功能低下的恶性循环,避免因肠道细菌移位所致的严重感染及多器官功能障碍综合征的发生,并有助于改善肠黏膜的结构和功能,维持肠道完整性,预防应激性溃疡[1]。由于危重患者,特别是意识不清并使用机械通气的患者,胃麻痹和误吸的发生率高,故以选用幽门后管饲途径为宜。我科自2005～2008年对 30列不能经口进食且有胃动力障碍的患者,采用内镜引导下置入鼻-肠喂养管,早期开始持续 EN支持治疗,使患者由全肠外营养(TPN)逐步过度到全肠内营养(TEN),取得良好的疗效。现将鼻-肠喂养管待续EN支持实施过程中的护理经验与体会总结报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 30例患者系 2005年到 2008年住ICU病房的危重患者,其中男 16例,女 14例。年龄为 17～70岁。脑血管意外 15例,重症胰腺炎 2例,腹部外伤、脾切除术后 10例,全身多发伤 3例。均不能经口进食且伴有胃动力障碍 9例患者处于昏迷状态,均接受机械通气和其他综合性支持治疗。

1.2 方法 使用德国费森尤斯卡比公司生产的FREKA ENDO250鼻-肠喂养管 SONDOMAT输注泵和即用型肠内全营养乳剂。应用纤维胃镜将鼻-肠喂养管送至十二指肠水平部或以远,接注射器注入净水检查是否通畅,并妥善固定好导管。行床边X线腹部平片检查,以确定喂养管头端位置是否适宜。置管后当天输注等渗盐水,第 2天开始输注肠内营养乳剂,浓度由 8%开始,渐增加到 25%,速度由 20～60m l/h开始,以后每隔断 4小时增加 10ml/h,直到 100～125ml/h。在输注泵控制下,持续匀速输注 16～18 h,停止输注 6～8 h。开始每 4小时抽吸一次,如肠内回抽液超过 150～200ml则减量或停止输注。监测每小时及每天的出入液量,每天监测血糖、电解质及氮平衡。

2 结果

30例患者均一次置管成功,平均置管时间为(11±4)分,喂养管平均置入深度为(100±15)cm,留置时间为 6～100 d。患者耐受良好,均顺利实施EN支持,病情得到控制,营养状况改善,血清白蛋白、血糖、电解质等生化指标维持在正常范围。未发生误吸及明显的胃肠反应、无消化道穿孔、出血等并发症。

3 讨论

对危重患者实施EN支持的主要难点在于患者多存在胃肠蠕动、消化和吸收功能障碍,故对危重平价实施EN支持,不仅要求临床医师针对患者实际情况,正确地选择管饲及EN制剂,还需要护理人员加强对EN支持各项管理措施的研究。通过对本组 30例危重患者EN支持的实施,我们体会到成功的应用鼻-肠喂养管持续 EN支持的关键,在于做好以下几点。

3.1 保证鼻-肠喂养管在位与通畅 在位,就是要在进行各项护理操作时防止喂养管的脱出,一是要妥善固定好导管;二是每班要检查导管置入深度,对于清醒的患者还要做好宣传教育工作。如发现导管移位,即行X线检查,以确定其位置,主要应注意以下几点;①每瓶 EN制剂输注前后,都要用30～50ml等渗盐水冲洗导管;②营养液使用前要摇匀,使用过程中如因各种原因停止输注,需用等渗盐水冲洗导管,防止营养液长时间存留于导管内变质凝固而堵塞管道;③即使在停止输注期间,也要常规每四小时冲洗导管一次;④禁止经鼻-肠喂养管输入有渣溶液或药物;⑤如果导管堵塞,可尝试反复低压冲洗,切勿加压冲洗导管。

3.2 防止输注系统及营养液被细菌污染 由于 EN液内含蛋白质和糖类等营养成分,是细菌生长繁殖的良好培养液,一旦被污染将会导致细菌大量繁殖而引起患者腹痛、腹泻等肠道感染症状,从而影响 EN支持的顺利实施。故在稀释或配制 EN液时,应使用无菌注射器及无菌蒸馏水。严格执行无菌操作,输注管每 24 h更换。每瓶营养液 500 ml输注时间 ＜8 h。营养液开启后马上使用,如暂不输注,需置于冰箱内(2～10°)保存,并在 24 h内使用。

3.3 输注肠内营养液时掌握好“三度” 胃肠道并发症是EN支持最常见的并发症,可通过良好的护理得到预防和改正,主要是输注营养液时掌握好“三度”,即适宜的浓度、速度及温度。遵循由低到高的原则,即由低浓度、低速度开始,至患者可耐受的浓度和速度。浓度可由 8%～12%～20%～25%,以等渗液为宜,速度可由 20ml/h～60ml/h～80m l/h～120m l/h。某些肠功能状态较差或极虚弱的患者,甚至可从等渗盐水开始。温度保持在 38～40度,过热可致肠黏膜损伤,过冷则容易腹泻。

3.4 肠内营养实施的监测 严密观察胃肠道反应,注意观察患者有无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。观察粪便的色、性状及量,腹泻者要留取标本做常规检查及培养。每次输注前观察回抽液的改善,异常时及时送检。在停止肠内营养液输注 4 h后,如肠残留量＞150～200ml则应减量或暂停输注。严密监测患者的水、电解质、血糖变化,准确记录 24h出入量。

3.5 心理护理 对于清醒的患者,做好心理护理是置管能否成功的关键之一。置管前,要做好解释安慰工作,讲明置管的目的及优点,取得患者的理解、配合。进行 EN时,要随时听取患者的感受,了解其心理需要,并告之要处于良好的心理状态。

总之,EN的成效取决于营养输注途径与方法的选择适当。否则,可影响患者的耐受性及产生不良的并发症[2]。本组患者选用经内镜辅助放置鼻-肠喂养管持续EN支持,具有操作方便,经济,安全,符合生理,疗效好,患者易耐受等特点,可作为ICU患者EN支持的较佳途径。高质量的护理和严密的观察,则将并发症降低到最低限度,保证EN支持的顺利进行,从而提高患者生存质量。

[1] 金仙妹,王海燕,王美娟,等.危重病患者早期肠内营养预防应激性溃疡的观察及护理.中华护理杂志,2002,37(7):485-487.

[2] 蒋朱明,蔡威元.临床肠外与肠内营养.北京:人民军医出版社,2000:210.