甲状腺功能亢进致变异型心绞痛的治疗

廖振海 陈东来

1 临床资料

1.1 一般资料 我科于 2007年 6月至 2010年 6月共收治甲状腺功能亢进并发变异型心绞痛患者共 6例,其中男 2例,女 4例,平均年龄 31岁,都是确诊甲状腺功能亢进多年,一直未正规治疗,均是工人,从事手工鞋业工作多年,已婚 4例,未婚 2例,家庭及工作环境差。

1.2 临床表现及诊断 心前区周期性发作疼痛 5～8 d,加重并伴手颤入院,近几天来每次晨间休息时发生心前区压榨性疼痛,持续时间约 15min左右,1例患者在大小便时诱发,多伴心悸,大汗淋漓,濒死感。体查:体温正常,血压 1例正常,5例稍偏高,手颤阳性,甲状腺肿大Ⅰ 0-Ⅲ0,心率偏快,心律多不齐整,1例无杂音,其他有第三、四心音和收缩期杂音。实验室检查:三大常规及生化、肝功能正常,心肺X线正常,心肌酶及同工酶均偏高。心电图相应导联ST抬高,对应导联 ST下移,2例患者 ST抬高与降低并伴 T波直立与倒置交替出现,3例合并二度Ⅰ型窦房阻滞。血三碘甲状腺原氨酸(T3)平均 4.5nmol/L(正常值 1.2～3.4nmol/L),甲状腺素(T4),平均 310nmol/L(正常值 54～174nmol/L),促甲状腺素(TSH)1.86mu/L(正常值 2.0～7.9mu/L)。诊断为:甲状腺功能亢进(甲亢)致变异型心绞痛。诊断依据:发作时多无诱因,发作剧烈且持续时间较长的临床特征,根据心电图ST抬高和 T波高尖,发作期间如有条件可行冠状动脉造影,有助于诊断。

1.3 治疗

1.3.1 应尽快住院,卧床休息,解除其紧张、恐惧情绪,可给予镇静剂,必要时用吗啡止痛,含服或静脉滴注硝酸甘油,也可用硝酸异山犁酯钙拮抗剂,是治疗变异型心绞痛最好的方法,本组患者均使用硝苯地平与 β-受体阻滞剂合用,但特别提出的是维拉帕米和地尔硫琸与β-受体阻滞剂合用,有抑制心脏的危险。

1.3.2 病因治疗:该组患者合并甲亢,立即给予甲巯咪唑,严重者可加用静脉碘化钾,吸氧,镇静。总之,甲状腺功能亢进致变异型心绞痛应立即停止活动,舌下含硝酸甘油 0.3～0.6mg或消心痛 5～10mg,1～2m in内可缓解,也可将亚硝酸异戊酯 0.2mg,压碎后吸入,10余钟即奏效。这些药物副作用有头昏,面红,偶有血压下降,青光眼忌用。如有几天或几周内发作症状加重次数增多称为不稳定心绞痛。变异型心绞痛是不稳定型心绞痛的一种,临床上心得安与消心痛合用比单用疗效更显著,特别是合并甲状腺功能亢进患者。

1.4 预后 甲亢致变异型心绞痛在度过初发不稳定期后,经过恰当的内科治疗,其预后是良好的。但此病多为血管痉挛而引起一支冠状动脉主干的完全或次全阻塞[1]。此类患者很易发生心肌梗死或猝死可能,我们主张甲状腺功能亢进正规治疗,预防动脉粥样硬化的发生与发展。少吸烟,情绪少激动,饮食控制等是预防的关键。

2 讨论

本组病例均为年轻人,甲状腺功能亢进,发生变异型心绞痛的原因与下列因素有关:①甲状腺素对心血管起类似儿茶酚胺的作用;②甲状腺素增强儿茶酚胺对交感神经、心血管的兴奋刺激及增加心血管对儿茶酚胺的反应性;其结果是激活血管平滑肌细胞的钙通道,使钙离子从钙贮存池中释放,细胞内钙离子浓度升高,冠状动脉血管发生收缩。诊治此类患者要加深认识,临床上比较少见,是介于劳累性稳定型心绞痛与急性心肌梗死和猝死之间的临床表现,由于其独特的病理生理机制及临床预后,如果不能及时治疗,患者可能发展为急性心肌梗死。不稳定型心绞痛继发于冠脉阻塞加重,心绞痛疼痛更强,持续时间更长,较低的活动量就可诱发,休息时也可自发出现,性质呈进行性,临床总结约 30%的不稳定性心绞痛患者在发作后 3个月内可能发生心肌梗死[2],总之,要充分认识甲状腺功能亢进致变异型心绞痛,且在治疗上应与普通冠心病不同,应首选钙拮抗剂药物,同时给予病因治疗,做到预防为主,早期治疗,降低死亡率。

[1] 心血管专题.健康之家,2009:362-365.

[2] 新医学.中山医科大学主办,1999,30(9):152-154.