输卵管妊娠破裂 40例临床分析

李国杰 陈凤艳 丁秀丽 冯彬

输卵管妊娠破裂是妇产科常见的急腹症,也是早孕期孕妇死亡的主要原因之一。对其及时诊断和治疗有重要意义。我院自 2006年以来,对输卵管妊娠破裂患者主要采取手术治疗,先进行回顾性分析,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 40例,均为 2003～2007年收治患者。年龄 20～40岁,平均 25岁。入院时有停经史 35例,不规则阴道出血 30例,腹痛 30例,休克 2例。术前均进行 B超检查,提示附件包块及盆腔积液 35例,无腹腔积液 5例(B超提示宫外探及胎心搏动),血、尿 HCG均阳性。术中发现输卵管峡部妊娠 10例、壶腹部妊娠 25例、伞部妊娠 5例;其中右输卵管破裂 35例。

1.2 治疗方法 本组患者 40例均采取手术治疗,尿妊娠试验弱阳性或阳性。超声检查盆腔内有大量积液。入院后在输血、输液的前提下,行急诊手术,采取持续性硬膜外麻醉或全麻。手术方式取下腹部正中耻骨联合上 2横指,长约 4～5 cm横切口切开皮肤、皮下组织,横形切开腹直肌前鞘,左右两侧超过皮肤切缘 1 cm,向上下分离腹直肌与前鞘的附着点,黏附处可用剪刀剪开,长约 5 cm,分离腹直肌,打开腹膜,口较低,腹膜要尽量靠上翻开,以免损伤膀胱。进腹后吸引器吸取腹腔内积血,用小“S”拉钩暴露盆腔,如子宫为前位,切口的下方为子宫底,其侧方可见输卵管,用卵圆钳钳夹病变处以止血,同时将其牵拉至切口外或切口的下方,以便手术操作。如子宫为后位,而且盆腔有粘连,此时术者可用食、中指进入盆腔分离,使子宫复位成前位,粘连的输卵管游离,则在切口下方可见子宫底,侧方可见输卵管,用卵圆钳钳夹病变处以止血。根据患者有无生育要求及对侧输卵管状况行患侧输卵管切除术、输卵管造口术及输卵管吻合术等。无异常后则吸净腹腔积血,清除血块,腹盆腔内放入中分子右旋糖酐 500ml加非那根 25mg,防止术后粘连,腹膜缝合或不缝,可吸收线缝合腹直肌前鞘、皮下组织,皮下潜行褥式缝合皮肤。术后抗生素静脉点滴预防感染、补液、促进切口愈合。术后限制性生活 3个月,并于 3个月后月经干净 3～7天行输卵管通液或造影检查,了解输卵管通畅情况。

2 结果

患者采用横向小切口手术,术后 7天拆线,第 3、5、7天各更换 1次敷料。对所有输卵管妊娠患者术后均进行随访,尿妊娠试验、超声检查均良好。

3 讨论

输卵管妊娠破裂是指受精卵着床于输卵管黏膜皱襞间,当囊胚生长时绒毛向管壁方向侵蚀肌层及浆膜,最后穿破浆膜,形成输卵管妊娠破裂[1]。输卵管肌层血管丰富,短期内即可发生大量腹腔内出血使患者陷入休克,亦可反复出血,在盆腔内与腹腔内形成血肿。常见原因有:慢性输卵管炎,可分为输卵管黏膜炎和输卵管周围炎,黏膜炎管腔未完全堵塞,但黏膜皱褶发生粘连使管腔变窄,或纤毛缺损影响受精卵在输卵管内正常运行,中途受阻而在该处着床。输卵管周围炎病变主要在输卵管的浆膜层或浆肌层,可造成输卵管周围粘连,输卵管扭曲,管腔狭窄,管壁肌蠕动减弱,影响受精卵的运行;输卵管发育不良或功能异常,发育不良常表现为输卵管过长、肌层发育差、黏膜纤毛缺乏。输卵管的功能受雌、孕激素的调节。若调节失调,影响受精卵的运行;此外,精神因素可引起输卵管痉挛和蠕动异常,干扰受精卵的运送。受精卵游走,一侧卵巢排卵,受精卵经宫腔或腹腔向对侧输卵管移行,移行时间长,受精卵发育增大,即可在对侧输卵管内着床发展成输卵管妊娠。输卵管妊娠破裂前大都有6～8周停经,约有 20%～30%患者无明显停经史。输卵管妊娠未发生破裂前,由于胚胎在输卵管内逐渐增大,输卵管膨胀而常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当发生输卵管破裂时,患者突感一侧下腹部撕裂样痛,常伴有恶心呕吐。若血液局限于病变区,主要表现为下腹部疼痛,当血液积聚于直肠子宫陷凹处时,出现肛门坠胀感。随着血液由下腹部流向全腹,疼痛可由下腹部向全腹扩散,血液刺激膈肌时,可引起肩胛部放射性疼痛。由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛,轻者出现晕厥,重者出现休克。输卵管妊娠是威胁育龄期妇女的产科急腹症,发病率约为 1%[2],是孕产妇死亡的重要原因之一。作为产科护理人员,应对该病有高度的认识和警惕,一旦收治该类患者,应抓紧时机,及时配合医生进行各种有效的检查和准备,迅速完成术前准备,为挽救患者的生命赢得宝贵的时间。

[1] 乐杰.妇产科学.7版.北京:人民卫生出版社,2008:105.

[2] 张坤全,冯肇洪.56例输卵管妊娠破裂失血性休克患者的麻醉处理.中国煤炭工业医学杂志,2003,6(专辑):2223.