急性脑梗死 60例临床分析

于海燕

脑梗死是指脑动脉的主干局限于皮层支动脉硬化及各类动脉炎等血管病变,导致血管的管腔狭窄或闭塞,发生血栓,造成脑局部供血中断,发生脑组织缺血缺氧、软化坏死,出现相应的神经系统症状和体征[1]。是严重危害人类健康的主要疾病之一,是长期致残的首位病因,其病死率排在心肌梗死和癌症之后,位居第三位的疾病。75%的脑梗死是由于急性血栓形成或其他部位的血栓转移,导致局部脑血管闭塞造成的。我院 2008年 12月至 2009年 12月收治急性脑梗死 60例进行临床分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院 2008年 12月至 2009年 12月收治急性脑梗死 60例,男 37例,女 23例,年龄 45～75岁。 平均年龄 60岁。有高血压病史 20例,发病病时 2～72 h,经临床加颅 CT确诊为急性脑梗死。

1.2 临床表现 头晕、乏力、言语不清,视物缺损,肢体麻木及运动障碍。肌力 0～1级 20例,I～Ⅳ级 35例,无瘫痪 5例,而以意识障碍、呕吐、抽搐 5例。6例在糖尿病基础上并发的脑梗死,50%的心电图有 ST-T改变。63%的有血脂升高及血液变学异常,颅CT检查 3天后均有低密度改变,血液给予二氧化碳结合力检查正常。

1.3 诊断及确立部位 有症状和相应区域的脑、神经缺乏体征,加上脑CT确立诊断。脑 CT定部位,其中基底节 30例占 50%,脑叶 20例占 33.3%,桥脑 4例占 6.7%,小脑 6例占10%。

1.4 治疗 常规扩血管、抗凝、神经营养药物及康复治疗,有高血压者控制血压,颅压高者降颅压治疗,昏迷者吸氧、鼻饲,合并感染者予以抗生素治疗。急性脑梗死患者进行动脉溶栓治疗,发病6 h以内,符合溶栓治疗适应证而又无禁忌证的患者可采用静脉溶栓治疗,所有患者手术均在局麻下进行。重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)0.9mg/kg(最大剂量为 90mg),先静脉推注 10%,其余量连续静脉滴注,60min滴完。尿激酶,100万 ～150万单位溶于 100～200m l氯化钠溶液中持续静脉滴注 30min[2]。或者 2万 ～10万单位溶于100m l氯化钠溶液中静脉滴注,连续 5 d。低分子肝素 4 100 U,腹部皮下注射,1次/12 h。华法林 2～4mg/d,口服,必须监测国际标准化比值(INR),使之在 2.0～3.0,否则不能用华法林抗凝治疗。抗血小板治疗用阿司匹林 150～300mg/d,2～4周后改为预防剂量 50～150mg/d。奥扎格雷纳注射液,40～120mg溶于 150～250ml氯化钠溶液中静脉滴注。

2 结果

60例患者中,临床治愈 51例:意识清晰,瘫促肢体肌力恢复Ⅳ级以上,生活自理;有效 8例:意识清晰,瘫肢肌力提高在 I级以上,需要床上护理,无效 1例症状和佐征无改善。

3 讨论

脑梗死又称缺血性脑卒中是指各种原因所致脑部血液供应障碍,导致脑组织缺血、缺氧性坏死或脑软化,出现相应神经功能缺损。根据脑梗死的发病机制和临床表现,通常将脑梗死分为脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。脑梗死的发病病因及发病机制主要是供应脑部血液的颅内或颅外动脉中发生闭塞性病变而未能获得及时、充分的侧支循环,使局部脑组织的代谢需要与可能得到的血液供应之间发生超过一定限度的供不应求现象所致。血栓形成是由于动脉粥样硬化与血液流变学改变,直接或间接的血栓形成所致;栓塞是指血管本身无病变,而由栓子阻塞血管造成。高血压仍是脑梗死的主要原因,血压增高一方面可直接作用于脑基底部穿通动脉发生脂肪样变,导致动脉粥样斑块形成,另一方面,持续血压增高可使脑内动脉拉长,穿通动脉移位、扭曲,从而使血流减少而缺血[3]。高血压能使梗死病灶周围血管内压力增高,导致缺血性损伤的血管破裂出血;高血脂可使血液黏度增高,导致血流速度减慢,同时还促进动脉粥样硬化的形成;糖尿病可引起脂肪代谢障碍,加速动脉粥样硬化的形成,以及微血管病变,血液高凝状态而加速脑梗死的发生。

超早期治疗,提高全民的急救意识,认识到脑卒中是一种急症,为获得最佳疗效应力争超早期溶栓治疗;针对脑梗死后的缺血瀑布及再灌注损伤进行综合保护治疗;整体化观念,脑部病变是整体的一部分,要考虑脑与其他器官功能的相互影响,重症病例要积极防治并发症,采取支持对症疗法,并进行早期康复治疗,对卒中的危险因素及时给予预防性干预措施。

随着神经病学和溶栓剂的研究和发展,溶栓治疗已经成为降低梗死面积和致残率的最有效方法,特别对中、重度神经障碍的患者疗效尤为显著。尽快恢复脑血液循环、缩小梗死面积、控制脑水肿、增强脑保护以达到最大限度地减轻脑损伤。现有的溶栓药物都是通过激活人体内在纤溶系统而起作用,随着溶栓药物研究的不断进展,已经或正在开发的第二代甚至第三代具有纤维蛋白特异性更强的溶栓药物,为急性脑梗死的溶栓治疗带来了新希望。

[1] 叶任高.内科学.第 6版.北京:人民卫生出版社,2004:971-974.

[2] 张治平,蒋宇钢,尹畅.外伤性脑梗死.中华神经外科疾病研究,2004,3(4):366-367.

[3] 毛俊雄,李春芳,张祥健.实用神经内科治疗学.石家庄:河北科技出版社,1998:815.