窦性心律震荡现象的临床价值

李惠荣 库小平

例 1:患者女性以阵发性心悸一年加重半月。一年前因劳累情绪激动后出现阵发性心悸,每次持续数分钟,休息自行缓解,半月前劳累情绪激动压力大出现心悸症状反复并加重,伴胸闷气短出汗休息后症状未缓解。急查心电图窦性心动过速,给予倍他乐克口服效果欠佳。查体 BP101/76mm Hg心率:126次/m in余阴。初诊 1:心悸原因待查窦性心动过速 2心律失常 5/10ECG 1窦性心动过速 2STv2-6呈上斜型改变,多次查心肌酶正常。

例 2:患者男性阵发性心悸胸闷不适半天。患者半天前无明显诱因出现心悸胸闷气短夜间不适,急诊入院 ECG预激综合征,给予倍他乐克 12.5mg,口服症状缓解,为进一步诊治预激综合征收住。查体 BP120/86mm Hg心率:82次/m in余阴。行电生理检查示:心室 S1S2从 500ms起递减 10～20ms,450ms刺激诱发室上性心动过速CS56VA波融合,提示左侧旁道二尖瓣环后间隔 4点位置记录到 VA波融最好。30℃消融 10 s VA波显性旁道分离从 450ms递减 10～20ms,发现隐性旁道位于左心室游离壁,30℃消融 100 s VA波旁道分离。24 h动态心电图纪录:预激综合征:慢心率 31次/min,QRS波宽大畸形、,快心率:157次/m in,QRS波时限正常。

例 3,患者女,98岁反复胸闷心悸 20年加重半日。多次查心电图提示:心肌缺血。多次确诊冠心病,长期服用新亚单硝、拜阿司匹林、地高辛 0.125mg,1次/d治疗,四时无诱因出现畏寒,饮水后全身大汗随即恶心呕吐,呕吐为昨晚胃内物。门诊 ECG:结性心律、心率 42次/min,T波倒置,入院查体 BP140/60mm Hg,左肺底可闻及少量抽湿罗音心率 40次/min,律齐。血地高辛:2.35mg/ml、肾功 BUN 198 mol/ml、CR111mol/ml、UA 532mol/ml。

例 4患者男性,以阵发性心悸闷痛 4年复发一周入院。阵发性心悸闷痛 4年,每次持续约半小时左右,与活动无关,休息后可缓解。2006年上述症状常加重,曾行冠造正常间断服用倍他乐克,偶劳累情绪激动时阵发性心悸。近一周患者劳累休息欠佳,昨晚 2:00入睡突感心悸明显伴胸闷,全身冷汗心前区及后背部隐痛。服用倍他乐克 12.5 mg症状略缓解,ECG:窦性心律 STⅠ AVL抬高,查体:BP118/75mm Hg心率 84次/min余阴。初诊:冠心病-不稳定性心绞痛。冠状动脉呈右优势型前降支中段一心肌桥,余阴。心肌酶正常。

例 5患者男性,间断胸闷 13年,加重伴心悸、气短 10 d。患者自 13年前开始常于劳累时出现胸闷症状,持续 5～10 m in,休息后可逐渐缓解,有时伴有心悸近 10 d,患者自感胸闷症状反复发作,与活动有明显关系,步行 10m in后即可出现心悸、气短症状,夜间睡眠高枕卧位。既往有高血压病史,最高血压 170/100 mm Hg,出院后服用蒙诺,血压控制在130/80mm Hg左右。查体:血压 150/66mm Hg,心尖搏动位置在左锁骨中线处,心界向左扩大,心率 66次/min,律齐,A2＞P2,心尖部可闻级 2-3/6级收缩期吹风样杂音我院心电图:窦性心律、左室肥大伴复极异常。

2 讨论

例 1,室性早搏对随后窦性频率存在着两种不同影响,窦性频率双相涨落式改变,即室性早搏后频率先加速,随后出现减速现象,称为窦性心律震荡现象[1]。窦性心律震荡现象较弱或消失,即室性早搏前后窦性频率无明显变化,见于心肌梗死高危患者,应用窦性心律震荡检测塞患者预测价值十分敏感[1]。室性早搏后窦性心律震荡现象是预测心肌梗死后猝死的高危指标室性早搏QRS波诊断心肌梗死符合先决条件 1室性早搏 QRS主波向上;2反映心室电势的左胸导联,患者做 24 h动态心电图:MV 5,室性早搏前后窦性频率无明显变化,短阵室速,室早呈QR型ST弓背抬高。经患者抢救无效死亡。

例 2,房室结前向传导,经旁路作逆向传导,心电图与隐匿性房室旁路行传导,房室折返性心动过速 QRS相同波形态与时限正常。经旁路作前向传导,房室结逆向传导,产生逆向房室折返性心动过速发生心动过速时QRS波增宽,QRS相同波形态与时限正常,经旁路作逆向传导。最快心率 157次/min从 16:02,持续 08:49,QRS波增宽,最慢心率 31次/m in。射频消术后,心电图室∶窦性心律(略),电生理检查示考虑预激综合征存在隐匿传导两条旁路。

例 3,洋地黄用药安全窗很小,心肌缺血缺氧情况下计量更小。肾功不全以及其他药物相互作用也引起中毒因素。中毒表现最重要的反应是各类心律失常,常见室性其前收缩[3],洋地黄可抑制心脏传导系统,对房室界区抑制最为明显。药物胃肠道反应恶心呕吐,维持量给药更少见。治疗剂量下地高辛浓度 1～2ng/ml,地高辛浓度 2.35 ng/ml确诊地高辛中毒。

例 4,通常行走于心外膜下结鍗组织中冠状动脉,如有一段行走于心肌肉其上的一束心肌纤维即称心肌桥[4]。当心脏收缩时心肌桥可挤压该动脉足以引起远端血供减少而患者导致心肌缺血。加之近端血管常有粥样硬化斑块可引心绞痛,冠造心肌桥确诊患者 ECG:窦性心律、STⅠAVL抬高以不稳定心绞痛多见。心肌桥给予抗凝减慢心率治疗。

例 5,2010年 5月行 24 h动态心电图检查:①房性早搏并短阵房性心动过速;②室性早搏 ＜100次/24 h;③结性逸搏发生在短阵房性心动过速后,STV 5压低≥0.2mv,高度提示心肌缺血,TV 1AVF倒置。曾报道早搏后第一 T波倒置,提示心肌缺血,结性逸搏ST-T发生异常改变较为少见,排除高血压引起左室肥厚继发性ST-T改变。

[1] 郭继鸿.充分重视窦性心律震荡现象检测技术的应用.临床心电学杂志,2003,16(1):18.

[2] 陆再英,钟南山.内科学第 7版北京人民卫生出版社,2008:24.

[3] 陆再英,钟南山.内科学第 7版北京人民卫生出版社,2008:177.