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血液透析颈内静脉置管预防感染的护理体会

2010-08-15易如珍伍艳玲

中国民族民间医药 2010年4期
关键词:肝素无菌活力

易如珍 伍艳玲

湖北省中山医院,湖北 武汉 430030

颈内静脉插管是目前急性血液透析中最常用、安全和有效的长期通道[1],无需做内瘘手术,立即可以进行血液透析,特别适用于急救和危重患者,也为慢性透析患者内瘘使用前的各种情况提供了实际用途,还可用于年老体弱不宜行内瘘手术,或因血管条件差、内瘘手术失败或不易建立,或害怕静脉穿刺者。并发症中最常见的是导管感染,也是导管丢失的主要原因,多数患者导管感染与缺乏护理有关,而细致的护理工作往往是导管能够长期使用的关键。笔者于2007年2月~2009年11月对30例血透颈内静脉留置导管的患者进行护理,现将护理体会报道如下:

1 临床资料

1.1 一般资料 男19例,女11例;年龄55~78岁。原发病分别为慢性肾小球肾炎13例,糖尿病肾病10例,原发性高血压肾小动脉硬化4例,急性肾衰竭1例,慢性间质性肾炎1例,肾病综合征重度水肿需行血液滤过治疗者1例。

1.2 导管感染的诊断依据 (1)局部红肿、疼痛;(2)皮下隧道有脓性分泌物;(3)血培养阳性;(4)出现与透析相关的周期性畏寒、寒战、高热,血象升高。

1.3 手术方法[2]

1.3.1 穿刺点定位 首选右侧颈内静脉。取胸锁乳突肌内缘和喉结水平交叉点作为穿刺点,使用导管。

1.3.2 穿刺方法 患者去枕仰卧位,将两肩胛处垫高,头后仰15°~30°转向左侧。常规消毒铺巾,穿刺点局部麻醉,左手固定穿刺针,右手沿穿刺针尾部引入导丝15~20cm,用Seldinger技术置入导丝,有回血后,拔除导丝,导管穿过皮下隧道,经撕脱型扩张器将导管置入颈内静脉,切口各缝1针,置管成功即可透析或用肝素生理盐水封管。

2 护理

2.1 心理护理 尊重、关心、同情和爱护病人,建立良好的护患关系,与患者进行有效的沟通,倾听患者的诉说,及时了解病人的苦恼,给予心理疏导和安慰。提高生活质量,消除不良心理,保持乐观情绪。操作前向患者及家属讲明置管的目的、置管过程、注意事项及重要性,使其缓解紧张情绪,更好地配合治疗护理。

2.2 置管后护理

2.2.1 导管固定牢固:穿刺成功后穿刺口用透气敷贴外敷固定,双腔管末端拧上肝素帽并用无菌纱布包裹。

2.2.2 防止导管滑出、折叠、扭曲,防止液漏,操作时动作轻柔,防止牵拉静脉导管,嘱患者睡眠时取平卧或健侧卧位,防止导管压迫或移位。天气炎热、出汗多或者对胶布过敏者,可用适中的松紧带,绕头部一周固定导管。

2.2.3 术后穿刺处每天用活力碘消毒皮肤及导管,消毒范围要大于敷料覆盖面,保持敷料干洁、导管通畅。

2.2.4 局部观察:观察伤口有无红、肿、热、痛等感染征兆,以便及时处理,手术当天或首次透析后观察穿刺处有无渗血、渗液。若有血肿形成,局部适度按压,24h内局部用冰敷,减少出血;24h后局部用湿热敷,以利血肿消散。

2.2.5 颈内静脉导管应专管专用,尽量减少经导管药物治疗及采血、输血。

2.2.6 换药时要认真细心、操作轻巧,防止缝线断裂引起导管滑脱。若导管意外脱出时,不能直接重新推入,应将导管拔出,防止感染。穿刺口干血痂不可强行拭掉,应先用生理盐水擦洗穿刺口周围皮肤,再用棉签去除局部分泌物或血痂。

2.3 做好卫生宣教 对患者及家属强调保护导管的重要性,耐心指导患者注意卫生,保持敷料清洁干燥,防止穿刺口感染。如穿刺部位疼痛、红肿,敷贴污染、脱落,应及时处理。因血液透析患者免疫力降低,避免受凉,防止上呼吸道感染

2.4 感染后的处理[3]穿刺口有轻微红肿、皮下隧道感染时,局部使用活力典消毒后,再用庆大霉素等局部湿敷;若患者置管后出现不明原因的发热,必须立即做血培养;全身使用抗生素治疗。未明确致病菌前,CRB的治疗应根据其常见致病菌选择抗生素。一旦培养结果明确了致病菌,应立即选择特异性抗生素治疗。短程抗感染治疗易造成菌血症复发和发生迁移性感染,因此抗感染疗程要长,一般3~4周。严重感染时应全身应用抗生素以及抗生素封管。如感染仍不能控制时拔除导管,更换部位重新插管,并予抗炎治疗。因血液透析患者免疫力降低,避免受凉,防止上呼吸道感染。

2.5 导管护理

2.5.1 透析时导管护理[4]因尿毒症患者免疫功能低下、易发生感染,尤其是置管患者,管腔直接与外界相通,如操作不当,细菌直接进入血液,极易引起菌血症、败血症。因此,必须严格无菌操作技术,透析接管时,动作要轻巧,先戴口罩、无菌手套,铺无菌巾,透析前后采用活力碘消毒管周围皮肤。取下肝素帽,每次透析前后动、静脉端用1%活力碘做中心螺旋形消毒后盖上肝素帽,用无菌方纱布包扎固定。皮肤消毒以双腔管壁为中心,用1%活力碘进行消毒,直径>5cm,盖上无菌纱布固定以防感染。若局部发红,或有少许渗液,敷料下方敷一块活力碘纱布,活力碘可逐步释碘持续灭菌,防止细菌从皮下隧道入血[5]。

2.5.2 护士在每次血透过程前,严格消毒管道连接处,活力碘消毒管口,接10ml注射器吸尽动脉端和静脉端上次封管的肝素盐水,确定无血栓后,夹住管夹,然后连接透析机管路进行透析。透析结束后,先用活力碘消毒管口,再,用生理盐水注入双腔导管内,冲净残余血液,然后用12500U肝素钠加生理盐水1.6ml分别注入双腔导管正压封管以免血液返流,管端部分空隙也应注满封管液。并夹紧双夹,双肝素帽拧紧,再用无菌纱布包扎固定。下次透析前必须抽出上次注入双腔导管内的肝素钠,以防止肝素过量,发生出血现象,再用生理盐水回抽管腔,观察有无凝血块。每次透析后更换新肝素帽,可明显减少感染的发生。

2.6 饮食护理 指导患者了解一些营养方面的知识,包括食物成分、限制水、钠、钾、磷摄入的意义,进生物效价高的蛋白质,如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼等。每周2次血液透析,蛋白摄入量为1.0~1.2g/(kg•d);每周3次血液透析者,蛋白摄入量为1.2~1.5g/(kg•d);同时适量补充维生素。严格限制水分的摄入,少吃豆制品及含钾高的食物如橘子、香蕉、蘑菇、西红柿,以免发生高血钾。

2.7 护理体会 颈内静脉置管具有简便快捷的特点,价格比人造血管便宜,透析效果好,目前已广泛应用于急性肾衰、慢性肾衰、内瘘成熟前、食物和药物中毒等血液透析治疗,成为建立临时性血管通路的首选。使用颈内静脉留置导管进行血液透析,护士在置管后的护理和患者的教育中起重要作用,笔者认为应重在预防,颈内静脉置管只要护理得当,定期局部换药,严格执行无菌操作,做好预防干预措施,尽可能缩短留置时间,可明显减少感染的发生。

[1]孙特.颈内静脉置管建立血液透析血管通路的应用[J].现代医药卫生,2005,21(20):2779.

[2]王丽芳,张佩君.单腔中心静脉导管留置预防感染的护理[J].护士进修杂志,1998,13(9):51-52.

[3]肖观清.中心静脉导管感染的治疗及预防[J].中国血液净化,2002,1(6):34-35.

[4]张国秀,伊湘清,孙渝清等.固体碘伏消毒皮肤粘膜效果的观察[J].中国消毒学杂志,1995,12(3):174.

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