胆道手术中十二指肠损伤的防范及处理

陈 军

姜堰市人民医院，江苏 姜堰 225500

胆道手术中十二指肠损伤是一种严重的医源性创伤，一旦发生，处理得当与否，直接影响到手术的效果。

1 病例资料

1.1 探查胆总管末端时Baker's扩张器戳穿十二指肠后壁

例1，女，46岁，因反复发作胆绞痛行择期手术，术中因胰头质略硬，以Baker's扩张器反复多次探查不能通过胆总管远端，最后发现戳穿十二指肠后壁。遂决定作胰十二脂肠切除、Child's吻合。术后并发胰、胆瘘和严重腹腔感染而死亡。

例2，男，42岁，因胆总管结石行胆总管切开取石。在以Baker's扩张器探查胆总管时“脱空感”不明显而多次插试，导致十二指肠后壁穿通伤，经修补成功。

例3，男，68岁，胆总管探查时远端有阻力，反复探查后致十二指肠后壁穿通伤。作奥狄氏括约肌成型术和穿孔修补术。因患者既往有糖尿病史，术后并发严重腹腔感染，而死于MOF。

例4，男，60岁，因胆总管结石手术，在探查胆总管时戳穿十二指肠后壁。穿孔处予以修补并行肝总管空肠Roux-Y吻合。肝下间隙置引流。术后11天引流管引出多量消化液，再次剖腹探查时发现十二指肠后壁渗漏，行胃、空肠造瘘，局部双套管低负压吸引，痊愈。

1.2 分离十二指肠与肝胆广泛炎性粘连时损伤十二指肠前壁

例5，男，48岁，门脉高压并发化脓性胆管炎，拟手术解除胆道梗阻。术中见十二指肠球部广泛粘连于肝门部，局部门脉分支充血扩张。分离粘连时，十二指肠广泛不规则撕裂且合并门静脉主干大出血。即施行胃大部切除并切除损伤之十二指肠，关闭残端，胃空肠吻合。控制门静脉大出血后结束手术，未完成既定手术。

例6，女，67岁，因坏疽性胆囊炎急诊手术，多年前有十二指肠穿孔修补术史。术中见胆囊与肝门、十二指肠广泛致密粘连。分离粘连切除胆囊时，十二指肠第一段广泛撕裂伤。因当时病人体质较差，不宜进一步手术，故只予以胆总管插管引流、十二指肠修补，十二指肠第二段置导管减压引流，肝下间隙置双腔管低负压吸引，痊愈。

例7，男，52岁，梗阻性黄疸，胆道术后肝内外胆管结石。术中见十二指肠球部，广泛粘连，分离粘连时十二指肠撕裂，行修补术及胃造瘘术及损伤处放置腹腔引流管。

例8，男，57岁，因化脓性胆管炎手术。术中胆囊与十二指肠致密粘连，分离粘连，行胆囊切除、胆总管探查，“T”型管引流、腹腔引流术。术后第4天，腹腔引流管中引流出大量消化液。再次手术见粘连处十二指肠壁上约0.8cm漏口，从漏口向肠管内置18号导管一根，其周围放置负压引流管，分次拔管痊愈。

1.3 邻近胆道炎症病变致十二指肠延迟性穿孔

例9，男，32岁，因化脓性胆管炎手术，术中见胆总管前壁近十二指肠处坏疽。行胆囊切除、胆总管T管引流。术后5天，发现引流管引出大量消化液，口服美蓝即可见于引流液中。再次手术见十二指肠球部邻近胆管处有直径0.8cm之漏口，其周围肠壁组织炎症明显。从漏口向肠腔置入18号导管一根，周围填以大网膜，低负压吸引减压；肝下间隙双套管持续吸引；胆道T管置低负压吸引，最终分次拔除导管痊愈。

例10，男，46岁，因急性胆囊炎而手术。术中见胆囊与十二指肠紧密粘连成8.0cm×3.0cm之硬块，切除病变。术后第4天，从引流管见大量消化液，再次手术发现原粘连处有直径1.0cm之漏口，修补漏口，十二指肠腔内置引流管，肝下间隙双套管吸引，空肠造瘘。三月后拔管痊愈。

2 讨论

2.1 十二指肠损伤的防范

2.1.1 重视胆道系统原发病对十二指肠的影响。严重的胆道病变常累及邻近的十二指肠，解剖分离粘连时易造成十二指肠的损伤，所以术中尤应慎重，术时应估计到十二指肠的损伤以及术后肠瘘的可能。

2.1.2 合理、灵活地运用胆道探查，用Baker氏探条探查胆道下段是常用的方法之一。探查时，由于胆道出口处痉挛或狭窄，为追求“脱空感”而用暴力，常可招致十二指肠的损伤。

2.1.3 合理选用针对十二指肠损伤的处理方法。胆道手术，尤在急诊手术时，因病人的病情较急及术前准备有限，一旦发生十二指肠损伤，应合理处置，勿盲目扩大手术范围，以免增加并发症。

2.2 胆道手术中十二指肠损伤的处理

2.2.1 对十二指肠前壁损伤，应根据损伤的程度、部位作不同的处理。小而规则的前壁损伤仅修补即可；广泛而不规则的撕裂伤，术后并发渗漏的危险较大，务必精细修补，旷置十二指肠腔内外引流，以保障愈合；必要时可行毕氏Ⅱ式胃大部切除术。

2.2.2 胆总管远端十二指肠后壁穿透伤，处理困难，尤其在尚须进一步处理存在的胆管远端狭窄病变时，更增加处理上的难度。可作Kocher氏切口游离十二指肠第二段，找到破口予精细横形修补，并置十二指肠腔内外减压引流。在为胆管远端良性狭窄病变者手术时，发生十二指肠后壁损伤，应修补穿孔，行空肠 Roux-Y吻合术，引流有效而可靠。

2.2.3 对胆道炎症累及邻近十二指肠者，术中应视情况作必要的处置。肠壁受累轻者，可用浆膜包埋缝合或网膜覆盖缝合；严重者，必要晨应预防性放置十二指肠腔内外引流。充分有效的十二指肠腔内外引流，对十二指肠损伤的处理至关重要。由于十二指肠腔内每天通过大量的消化液，尤其胰液，是引起肠瘘的主要因素[1]。鼻胃管引流难以持久，可行十二指肠或胃的造瘘，持续低负压吸引，以引走腔内消化液，促进修复口愈合。而肠腔外引流可取大口径双套管置于肝下间隙，持续低负压吸引，并保持其通畅。引流管的放置应强调肠内外引流并重。拔管约于术后14天，先停肠腔内引流，若无渗漏，一周后拔除，最后拔除腹腔引流管。

2.3 抗感染和全身营养支持

抗感染与全身营养支持对胆道手术中十二指肠损伤的重要性自不待言。但控制感染的措施仍是引流，黎介寿指出，有效的引流对控制感染较抗菌药的应用更为重要[2]。对胆道手术中的十二指肠损伤，临床医师术中的防范是主要的，一旦发生常加重病情，迁延病期。而合理、灵活地选择恰当的处置方法是治疗成功的关键。

[1]MckenneyMG，NirI，LeviDM.Evaluationofminorpenetrating duodena-linjures[J].AmSurg，1996，62(11)：952-955.

[2]黎介寿.展望肠外瘘的治疗[J].中国实用外科杂志，1999，19(4)：195.