浅谈合理用药

曾金香 易锦锦 罗丽凤

1.江西省吉水县人民医院；2.吉水县中医院，江西 吉水 331600

以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物就是合理用药。其主要任务是根据病情选用最适当的药物以发挥药物的最大效用，同时尽量避免药物的不良反应。随着新药的不断涌现，药物的相互作用也日益复杂，对如何安全、有效、合理地使用药物，已成为医药工作者的重要课题。通过对本院1年来处方中合理用药情况调查发现，各科在合理用药上存在不少的问题，现将调查中所见的不合理用药浅析如下：

1 抗生素的不合理应用

1.1 不根据病情，无指征的滥用抗生素。少数医师把抗生素当作万能药物，不论什么病都使用。特别表现在发热原因不明及病毒性疾病都用抗生素。据调查，在治疗上呼吸道感染或普通感冒，使用抗生素者高达99%，其实，这些疾病肯定为病毒感染或继发细菌感染一般都不应使用抗生素，因而不能无指征使用抗生素。

1.2 不了解抗生素的药代动力学的特点和规律，不根据患者病原菌、感染部位及感染严重程度，制订最佳给药方案。如患者男，35岁，急性胆囊炎，使用抗生素头孢哌酮钠3g加入5%葡萄糖氯化钠注射液恒速静脉滴往。头孢哌酮钠针为繁殖期杀菌药，半衰期1.7小时，使病原菌每天有很长一段时间不接触药物而得到继续繁殖，感染得不到控制。重新制定给药方案，头孢哌酮钠1g加入100mL氯化钠注射液中静脉滴往，每8小时一次，结果感染很快得到控制。

1.3 不根据特殊人群（老年人、婴幼儿、妊娠哺乳妇女、肝肾功能损害者）选用抗生素。老年人肾功能差，容易在年青人相同剂量下造成血药浓度过高与毒性反应，对肾或中枢神经有毒性的抗生素如庆大霉素应尽量不用，更不能联合使用。如患者，男，78岁，慢性支气管炎并感染，用左氧氟沙星片0.2g，每日2次，丁胺卡那针0.2g，肌注每日2次，速尿20mg，每日3次。婴幼儿使用喹诺酮类抗生素，如患者男，2岁，腹泻给予氟哌酸0.08g，每日3次，殊不知该类药可引起幼年狗及其他哺乳动物的骨关节，特别是负重关节软组织损伤，因此，禁用于未成年人。妊娠、哺乳期妇女使用抗生素，应进行临床检查及细菌学检查，最好根据药敏试验选用，可用不用药物尽量不用。

1.4 无指征联合应用抗生素。这种现象比较普遍，患者泌尿系统合并感染，使用左氧氟沙星和头孢噻肟钠抗感染，泌尿系统合并感染系革兰阴性杆菌感染所致，用左氧氟沙星或头孢噻肟钠一种就可控制感染，两者合用增加不良反应和耐药性。

2 重复用药

大多是由于医师不了解复方药物制剂成分或者一药多名，造成使用不当，重复用药或引起不良反应。如患者，女，68岁，使用北京降压0号和利血平片，因北京降压0号含有利血平，重复用药易导致低血压危险。又如处方：卜舒口服，同时静滴头孢呋辛纳针，殊不知卜舒是商品名，实为头孢氨苄甲氧苄啶，与头孢呋辛一样同属头孢菌素，同时应用无必要，而且还可增加不良反应。

3 不合理配伍或合并用药

在检查中发现这类用药最普遍。如氧氟沙星与硫糖铝联合使用，因氧氟沙星可与Mg2+、Al3+、Zn2+、Fe2+、Ca2+等多种离子发生螫合反应。硫糖铝为铝盐，影响氧氟沙星的吸收，如林可霉素与维生素C同瓶静滴，林可霉素与维生素C发生氧化还原反应生成新的复合物，使林可霉素失去抗菌活性。又如丁胺卡那与硫酸镁合用治疗支气管哮喘并感染，因丁胺卡那抑制神经肌肉接头传递作用，可加强硫酸镁的神经肌肉阻断作用引起严重的呼吸麻痹。银杏片与对乙酰氨基酚同服，抑制血小板激活因子（PAF），导致硬脑膜下血肿。

4 用药不当或剂量过大，时间过长

这主要表现在肾上腺皮质激素和解热镇痛药，如患者，男，68岁，患类风湿关节炎，强的松100粒，每次2粒，每日3次。老年人常患有骨质疏松，再用此类激素，可引起骨折，特别是股骨颈骨折，故应尽量不用，更不能长期、大剂量使用，如必须用，需加入钙剂及维生素D。有的医师把皮质激素当作一般解热镇痛或消炎药来用，不加区别把皮质激素用于小儿肺炎，其实使用后对主要症状和体征的恢复无明显作用，也不缩短住院时间，易导致呼吸道菌群失调，降低病儿的抵抗力，增加治疗上的困难。含吡唑酮类的复方制剂如去痛片、散利痛、解热镇痛效果明显，但不宜长期应用，尤其是儿童使用易出现再生障碍性贫血和紫癜，应在用药前后检查血象。

5 中药的合理应用

社会的发展使得人们对预护、医疗、康复、养生等服务的需求不断增长，中药的应用受到前所未有的关注，人口老龄化也为中药的使用拓展了新的空间，在一些疑难病症和多系统病变的治疗中，显示出独特的优势和巨大的潜力。少数临床医生总认为中药很安全，无毒无副作用，殊不知自古就有“是药三分毒”之说。比如人参在医患心目中都占有特殊地位，具有大补元气之功，为滋外珍品，是治疗虚劳内伤良药。有强壮身体和抗衰老作用，但人参含有危害人体的微量元素，久服不宜量大[1]。有盲目追求益寿延年，因而引起人参中毒甚至死亡的报道[2]。更何况中药的合理应用与配伍、炮制、剂型、剂量，用药方法，贮藏保管各方面密切相关。如某患者大便秘结、腹满充实，疼痛拒按，用大承气汤治疗。而不注明煎服方法，怎能达到预期的效果呢？再则治疗肾阴不足症见腰膝酸软，头晕目眩盗汗等症状患者，少数临床医生，除了用六味地黄丸外，搭上金水宝，益肾健骨等补肾药，数种药物同时并用或先后序贯使用，是目前临床较普遍的用法，盲目增加用药品种，造成不必要的药品浪费。

结果：合理用药涵盖药理学，药物代谢动力学和药剂学，药品广告学等多学科知识，因此，是一个多学科交叉，多因素汇集的复杂系统，包括对症、选药，配伍用药，用药方法（案）和用药剂量等许多方面，加强临床用药的安全性，由原来的“以药为本”转变为“以人为本”，是重视生命和人类进步的标志。

讨论：不合理用药造成药物不良反应情况严重，国内医学资料显示，药物不良反应在我国全部用药者12－32%，而我国某些医院住院患者抗生素的使用率高达80%，是世界上抗生素滥用最为严重的国家之一，其中头孢类抗生素所用全额和比例最高。而医院药学工作者，位于药学前哨，处在医药结合第一线，易于了解医疗用药的动态和要求，须协助临床医生搞好合理用药，防止滥用或误用药物导致成瘾性和毒副反应发生。然而，目前大多数医院采取凭医嘱直接到住院药房领药，对住院病人的注射用药，由护理人员根据医嘱直接注射，特别是输液由于配伍多种注射剂而引起的理化变化和药物相互作用问题以及护理人员由于配伍注射操作不当而引起的问题时有发生。另外许多医院为了避免处方外流，实行看病“一卡通”，使药师完全处于被动的地位，更无法有效监控和管理，以致使处方中一些用药不合理情况未能得到及时纠正，这与医院不适当的经济激励即将业务收入与临床医生开出的药品处方与个人或科室经济利益挂钩有直接联系。所以必须尽快建立国家基本药物制度，改革“以药养医”机制，减低患者不必要的用药负担切实解决看病难，看病贵的社会之痛，保障人民群众基本用药的需求和安全，规范临床医生的用药行为，促进合理用药。

综合上述不合理用药的现象，药师应不断提高自己的素质和能力，走向临床，开展药物临床评价，对减少不合理用药的发生，促进合理用药的发展，为安全、经济、有效、满意的药物治疗，是医、药、护共同肩负的光荣使命，任重而道远。

[1]刘青元.中药微量元素与健康[J].中成药研究，1986，(1)：32.

[2]郑君勇.中药不良反应致死分析[J].浙江中医杂志，1984，(9)：417.