绝经期取环致子宫穿孔 1例分析

刘鹤鸣

1.病例资料

患者 68岁,孕 8产 6,上环 30年,绝经 23年。要求取环,行妇科检查:外阴老年型,阴道畅,少量黄色分泌物,皱褶消失,黏膜充血,宫颈萎缩变平,子宫后位萎缩。白带常规:脓细胞 ++;B超示:子宫萎缩,宫内节育器(IVD)正常。诊断:①绝经期;②宫内节育器;③老年性阴道炎。给予倍美力片0.625mg加安宫黄体酮 2mg,连服 20天,外用保妇康栓 8天。停药 1周后行取环术。术中探针顺利进入宫腔,宫深 6cm,环感不明显,取环钩进入宫腔无法钩住环体,退出取环钩,再次探针进入宫腔反复探查,发现宫深 12cm且无底感,随即询问患者无明显不适。立即停止操作,给予抗炎、止血、缩宫治疗,留院观察。查体:体温 36.2℃,脉搏 70次/分,呼吸 18次/分,血压 90/60mmHg。4小时后行 B超检查未见游离气体,在 B超监护下再次取环,钩取环时阻力较大,左右轻轻摇动按顺时针方向旋转 180°后往外牵拉,拉至宫颈口后用止血钳夹住并剪断,取掉取环钩,用另一把止血钳缓缓拉出 IUD。术后抗炎3天。

2.讨论

绝经后妇女由于卵巢功能衰退,体内雌激素水平下降,导致生殖器官功能萎缩,表现为阴道黏膜干燥,弹性差,宫颈变硬,宫颈阴道段不同程度缩短,宫口紧闭,有时甚至宫颈钳无处钳夹;宫体缩小,宫壁薄变脆,致原先放置的IUD与缩小的宫体不相适应,导致 IUD变形、移位,甚至嵌顿,使子宫内膜受损,造成取器困难或失败[1]。雌激素使萎缩的阴道子宫组织松弛变软,弹性增加,还可使子宫内膜、宫颈、阴道上皮轻度增生,IUD易于松动,提高取器成功率[2]。倍美力为天然结合型雌激素片,副作用小、安宫黄体酮为孕激素,以对抗内膜过度生长,对子宫内膜有保护作用,短期应用不会增加子宫内膜癌的发病率。本例穿孔可能因倍美力用药时间稍长,增生的内膜覆盖 IUD,环感不明显,反复探查或钩取过程中用力不当造成子宫穿孔。好在穿孔小、及早发现、及时治疗才未造成更大的损伤。由于绝经后子宫萎缩越来越严重,宫颈变硬、宫颈管非常狭窄、IUD嵌顿越来越深。宫颈的萎缩、宫颈管的狭窄或闭塞,增加绝经后取出IUD的难度,所以取器的时间以绝经 6个月至 1年较为适宜。这个阶段,大多数妇女已不再排卵,基本不会妊娠,子宫的萎缩还不严重,即使有IUD的嵌顿也较浅,比较容易取出[3]。

1 江秀珍,林爱红,黄华琴.绝经后妇女取宫内节育器 125例临床分析[J].中国计划生育学杂志,2005,13(12):753.

2 陈金虹,陈勤芳.绝经后取 IUD所需器械及术前准备[J].实用妇产科杂志,2008,11(24):646.

3 杨秉炎.绝经前后子宫腔的变化与宫内节育器的关系[J].实用妇产科杂志,2008,11(24):641.