类风湿性关节炎的辨证与治疗

王光耀 王兴华

南京中医药大学，江苏 南京 210029

类风湿性关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是难治性疾病，博士研究生导师王兴华教授在长期的诊疗实践中探索出了一套行之有效的辨证施治规律。他认为：

RA是累及周围关节为主的炎症性自身免疫性疾病，以对称性关节疼痛、肿胀、僵直、变形为主要临床表现，易于致残，属于中医痹证范畴，与骨痹、顽痹、历节、鹤膝风等病证相关。RA的发生与人体正气强弱关系密切，如正气不足，则易感外邪，邪气乘虚而入，流注筋骨关节。如久居湿热之地，感受湿热病邪，或脏腑机能失调，内生蕴热，壅于经络、关节，气血郁滞不通，导致关节肿痛，不能屈伸。久居寒湿之地、贪凉露宿、睡卧当风、暴雨淋浇、水中作业等，外邪注入肌腠经络，滞留于关节筋骨，发为风寒湿痹。五脏与痹证关系密切，脾胃虚弱，则气血生化乏源，而致四肢乏力、肌肉消瘦，甚则肢体痿痹不用。肝肾亏虚，可致气血滞涩不行，筋骨关节失养，痰瘀留着，使关节肿胀疼痛变形，屈伸不利。患病日久，可见形体消瘦，面色少华，四肢乏力，腰膝痠软。瘀血既是RA发生过程中的病理产物，也是其主要病理环节。风、寒、湿、热之邪均可导致瘀血，以致关节肿胀，周围结节，疼痛持续不已。痰浊的形成与外感湿邪、饮食不节、脾气虚弱相关，运化无力，水湿不行，聚湿成痰。痰浊留滞骨节经络，闭阻气血，发生痹痛。患者常有关节肿胀，或皮下结节，僵硬畸形。关节肿胀、疼痛、运动障碍等与病变关节的缺血、缺氧与炎症等病理改变相关。风寒湿热之邪积聚日久，则化为风毒、寒毒、湿毒、热毒，发病后症状笃重，且痼疾难愈，可致关节破损、关节周围肌腱韧带断裂、关节畸形、关节脱位或半脱位、关节活动严重受限、关节疼痛难忍，痛不可触等，导致残疾，最终丧失劳动能力。

RA的临床辨证，应根据寒热之有无，首先辨清风湿热痹与风寒湿痹。同时要审察体质强弱、脏腑功能、肢体关节活动能力以及筋骨肌肉变化，辨别气血阴阳之盛衰与痰浊瘀血之多寡。中医证候诊断，应以主要症状为依据，并适当参考次要症状以及舌质、舌苔、脉象等，综合判断。RA的治疗方法主要有清热、除湿、祛风、散寒、镇痛、舒经、通络。病久耗伤气血，则注意调气养血，补益肝肾；痰瘀相结，当化痰行瘀；若寒热并存，虚实夹杂者，当明辨标本虚实而兼顾之。

风湿热痹RA的主症为关节红肿热痛，屈伸不利，晨僵，关节畸形。次症为发热，恶风，汗出，口渴，小便黄，大便干。舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦滑。系风湿热邪壅滞经脉，气血闭阻不通所致。治宜清热通络，祛风除湿。方用清热消痹汤：忍冬藤、薏苡仁、川牛膝、虎杖、黄柏、防己、葛根、秦艽、连翘、丹皮、赤芍、甘草。热盛者加生石膏、知母；湿重者加滑石、蚕砂；关节红肿、触之灼热者加蒲公英、紫花地丁、野菊花；发热、恶风、咽痛者加薄荷、牛蒡子、桔梗；热盛伤阴，口渴心烦者，加玄参、生地、麦冬。

风盛行痹RA的主症为肢体关节、肌肉疼痛，游走不定。次症为关节屈伸不利，或有恶风、发热等表证。舌苔薄白，脉浮或浮缓。系风邪兼夹寒湿，留滞经脉，闭阻气血。治宜祛风通络，散寒除湿。方用疏风消痹汤：防风、桂枝、羌活、独活、荆芥、徐长卿、白芍、木瓜、当归、茯苓、甘草、生姜、大枣。腰膝痠痛，肾气不足者加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、续断；关节肿大，苔薄黄，邪有化热之象者，宜寒热并用，可选加忍冬藤、薏苡仁、虎杖、黄柏等。

寒盛痛痹RA的主症为肢体关节疼痛，痛势较剧，部位固定，遇寒则痛甚，得热则痛缓。次症为关节屈伸不利，局部皮肤或有寒冷感。舌质淡，苔薄白，脉弦紧。系寒邪兼夹风湿，留滞经络，闭阻气血。治宜祛寒通络，疏风除湿。方用祛寒消痹汤：麻黄、桂枝、熟附子、细辛、羌活、独活、荆芥、白芍、木瓜、当归、甘草、生姜、大枣。若关节发凉，疼痛剧烈，遇冷更甚，属于沉寒痼冷者，可酌情加用制川乌或制草乌，以增强祛寒镇痛之效。

湿盛着痹RA的主症为肢体关节肌肉痠楚、重着、疼痛，肿胀散漫。次症为关节活动不利，肌肤麻木不仁。舌质淡，苔白腻，脉濡缓。系湿邪兼夹风寒，留滞经脉，闭阻气血。治宜除湿通络，祛风散寒。方用除湿消痹汤：苍术、薏苡仁、茯苓、羌活、独活、威灵仙、寻骨风、络石藤、海风藤、白芍、木瓜、当归、甘草、生姜、大枣。风湿久著者加白花蛇、乌梢蛇；腰膝痠痛者加桑寄生、五加皮、川续断；肌肤麻木不仁者加海桐皮、豨莶草；痰湿盛者加半夏、南星；邪有化热之象者加防己、秦艽、忍冬藤、虎杖。

气血不足RA的主症为关节肿痛或隐痛，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形。次症为面黄少华，肌肉痠软无力，肢体麻木，心悸，气短，自汗，唇甲淡白，头目昏眩，食少便溏，或筋惕肉瞤，或肌肉萎缩。舌淡，苔薄白，脉沉细弱。系素体虚弱，或久病体衰，或脾虚食少，生化乏源，气血亏虚，关节肌肉失养所致。治宜补益气血，舒筋和络。方用建中消痹汤：黄芪、党参、白术、川芎、当归、白芍、熟地、桂枝、桑枝、鸡血藤、甘草、生姜、大枣。兼有肝肾不足者，加桑寄生、杜仲、怀牛膝、川断、狗脊。

偏于阳虚RA的主症为关节肿胀疼痛或痠痛，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形。次症为腰膝痠软，畏寒肢冷，阳痿、遗精。舌淡苔白，脉沉细弱。系肾阳不足，筋骨失于温煦所致。治宜温肾助阳，祛寒止痛。方用扶阳消痹汤：熟附子、巴戟天、肉苁蓉、菟丝子、怀牛膝、桑寄生、续断、狗脊、桂枝、木瓜、甘草。肾阳虚明显者加鹿茸，也可用鹿角片或鹿角霜；腰膝痠软乏力加杜仲、骨碎补、淫羊藿。

偏于阴虚RA的主症为关节肿胀疼痛或痠痛，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形。次症为腰膝痠软，头晕目眩，咽干，五心烦热，或潮热盗汗。舌质淡红，苔少，脉细数。系肝肾阴虚，筋脉失于濡养所致。治宜滋养肝肾，舒筋止痛。方用益阴消痹汤：桑寄生、怀牛膝、补骨脂、山萸肉、女贞子、旱莲草、五味子、山药、木瓜、白芍、甘草。精血亏虚加鹿茸；肝肾阴亏，骨蒸潮热者加龟版、鳖甲、地骨皮。

痰瘀痹阻RA的主症为关节肿胀，刺痛或疼痛夜甚，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形。次症为皮下硬节，关节局部肤色晦黯，肌肤干燥无光泽，或肌肤甲错，或眼睑浮肿，或胸闷痰多。妇女月经量少或闭经。舌质紫黯，有瘀斑或瘀点，苔浊腻，脉沉细涩或弦滑。系痰瘀互结，留滞肌肤，闭阻经脉所致。治宜化痰行瘀，蠲痹通络。痰浊明显者，方用蠲浊消痹汤：陈胆星、制半夏、白芥子、薏苡仁、茯苓、白芍、黄芪、桂枝、羌活、独活。血瘀明显者，方用逐瘀消痹汤：三棱、莪术、鸡血藤、川牛膝、桂枝、羌活、独活、木瓜、白芍、甘草。痰瘀互见者，则二方合用之。瘀阻不通，疼痛不已者，加乳香、没药、地龙、穿山甲。妇女月经不调，量少色暗者，加桃仁、红花、泽兰、益母草。

RA日久，脾肝肾渐虚，气血阴阳俱不足，尤其是老年人，常因脏腑功能虚损，阴阳气血俱亏，或在治疗中长期使用辛散温燥之品，耗伤阴血，则正气愈显不足。所以在治疗老年或久痹RA时，适当加入养血和血之品，既能降低辛散温燥药物的副作用，使之不伤阴血，同时亦能鼓舞正气抗邪。适当选加通经活络的油松节、伸筋草、千年健、透骨草、穿山龙等，使气血畅通，则邪气易除。病情顽固者，则需加入搜风剔络的全蝎、蜈蚣、白花蛇、乌梢蛇、地鳖虫、露蜂房等，可收到事半功倍之效。