产科急症子宫切除38例临床分析

彭艳君

湖南省安化县中医院妇产科，湖南 安化 413500

产科出血是分娩期严重并发症，目前仍居我国孕产妇死亡率之首。成功地控制产后出血是降低孕产妇死亡率的关键，产科急症子宫切除是治疗产科大出血抢救孕产妇生命的一项重要措施和手段。本文回顾性分析我院10年来收治经保守治疗不能控制的产科大出血患者的临床资料，对其发生率、手术原因进行总结和分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院产科自1998年1月～2008年3月共收治孕产妇8376例，其中因产科大出血需急行子宫切除术者38例，发生率0.46%。38例子宫切除患者中，经产妇14例，初产妇24例，孕次最多为孕6次，孕周25～42周，平均38周，年龄最小23岁，最大39岁，平均30岁。38例中20例为农村妇女，18例为城镇居民。

1.2 子宫切除原因 38例急症子宫切除患者中，16例宫缩乏力者12例在剖宫产术中发现胎儿胎盘娩出后子宫不收缩，呈布囊状，经快速缝合子宫切口，恢复其连续性，按摩子宫，给予缩宫剂，阻断子宫血运，骼内动脉结扎等多种方法处理无效，子宫无张力，每按摩子宫一次，都有约200ml血从阴道内流出，为抢救患者生命边抢救休克边急行子宫切除术；4例为阴道分娩。子宫破裂8例，有6例院外转入，均有不恰当用催产素和米索前列醇史，致子宫强直性收缩，导致子宫破裂，胎儿均游离于腹腔，1例子宫复杂性破裂，向下延至阴道侧壁，向后延及后腹膜，还合并有膀胱复杂性破裂，行子宫全切加膀胱修补加膀胱造瘘术。胎盘因素6例，均是由于合并有植入，使子宫下段不能收缩而出血不止。其中2例为孕36周前置胎盘大流血急入院行剖宫产术，因胎盘植入子宫下段，术中流血约1500m，l术后因继发DIC伤口渗血不止，于剖宫产术后24h行子宫全切除术；4例为中期妊娠院外引产，胎儿娩出后胎盘不下，流血量多，曾行胎盘钳夹术，发生失血性休克，急转入院，边抢救休克边急行子宫切除术。2例妊高征合并HELLP综合征，首先表现为肝区疼痛，肝酶增高，发生抽搐，转入妇产科确诊为HELLP综合征，阴道流血不凝经剖宫产不能控制出血，行子宫次全切除术，因膀胱返折腹膜渗血不止，经由纱条压迫，由切口处引出，术后快速输入纤维蛋白原，冰冻血浆，新鲜全血等处理，24h后腹部伤口渗血渐少，并有血凝块。晚期出血4例，均因子宫切口愈合不良，经保守治疗无效行子宫次全切除术。羊水栓塞1例系第一胎孕38周，双胎，一胎儿死亡，妊娠贫血，行剖宫产术中取出一正常胎儿和一死胎后，患者诉胸闷，随之呼吸心跳停止，急行气管插管胸外按摩、人工呼吸、静脉推地塞米松、肾上腺素、氨茶碱等处理，患者因脑缺氧频繁抽搐，经抢救恢复自主呼吸和心跳后，阴道内流血，呈持续性且不凝，急行子宫全切除术，静脉血查到大量羊水成份。

1.3 手术及出血情况 38例中全子宫切除术6例，其中2例胎盘因素剖宫产后渗血不止，24h后行全子宫切除术，2例子宫膀胱复杂性破裂，2例羊水栓塞。次全子宫切除术32例，出血量最少2500m，l最多7800ml。输血最少1200m，l血浆1000m，l最多输血5600m，l血浆3000ml。切除子宫均送病理检查，提示子宫有炎症者26例。

1.4 并发症 38例均出现失血性休克、贫血，发生DIC 15例，近期记忆力减退4例。

1.5 转归 38例中32例痊愈出院，2例术后第5天带膀胱造瘘管自动出院，2例前置胎盘剖宫产后因出血不凝，术后24h再行子宫切除术，于第一次术后4天因多器管功能衰竭死亡。2例多胎妊娠院外分娩，因不恰当用催产素和米索前列醇，引起子宫破裂，入院后急行剖宫取胎和子宫次全切除术，终因失血过多，致不可逆性休克，于术后5h死亡。获新生儿12例。

2 讨论

2.1 子宫收缩乏力 子宫收缩乏力性出血是我院急症子宫切除术的主要指征，16例有12例发生于剖宫产术中，阴道分娩因收缩乏力需行子宫切除者4例，剖宫产较阴道分娩出血量多，更易发生产后出血，故严格掌握剖宫产指征，采取多渠道多种形式对孕妇及家属进行有关正确认识剖宫产的健康教育，尽可能地减少社会因素剖宫产[1]。

2.2 子宫破裂 子宫破裂8例中均为经产妇，6例在外院分娩，因没有认真观察产程和了解头盆情况，盲目地认为经产妇骨盆没有问题，不恰当使用催产素和米索前列醇导致子宫破裂[2]。加强基层医疗单位医疗技术培训，严格掌握使用催产素指征。米索前列醇用于晚期妊娠引产尚处于探索阶段，由于人体对米索前列醇敏感性差异较大，而晚期妊娠较中期和早期妊娠敏感性高，故应慎重和小剂量使用。

2.3 胎盘因素 胎盘异常的发生主要与人工流产、中期引产、多次妊娠有关，本组6例胎盘异常中均有人工流产史，4例还有多产系计划外怀孕、人工流产、引产，引起子宫内膜层损伤、炎症、出血、复位不全以致供血减少造成子宫内膜发育缺陷，使胎盘附着异常粘连植入，一旦出血不止，为了不失时机地抢救产妇生命，就要不可避免地切除子宫。产科子宫切除是临床上用于严重产科出血，经保守治疗及达不到完全止血发生危急情况所采取的紧急措施[3]。近来证明子宫不只是生育器官，还有内分泌功能，手术虽抢救了患者的生命，因患者均是生育年龄妇女，切除子宫会较早地出现更年期综合征，影响妇女的身心健康，而失去手术时机又可导致抢救失效，病人死亡，故应严格掌握手术指征，及早作出决断，及时实施手术是抢救成功的关键。手术时患者多处于危重阶段，手术有一定的难度和危险，术时病人多处于休克状态，微循环差，小血管可不出血，术后纠正休克后循环血量恢复，血压回升后可发生出血，故术中止血要彻底，同时孕期盆腔充血、水肿、血管丰富，易导致出血。本院38例6例作了全子宫切除，2例羊水栓塞，2例妊高征合并HELLP综合征，入院时已发生DIC，1例子宫复杂性破裂。术中应尽量行次全子宫切除术，因手术损伤简单，止血快速，力争缩短手术时间，且尽量保留部分子宫下段及宫颈，使患者术后仍有少量经期性出血，更符合女性生理和心理要求。尽量减少产科子宫切除的发生，需进一步提高围产期保健质量，加强高危妊娠管理，重视产前、产时、产后保健工作，积极治疗乏力性子宫出血，因子宫收缩和缩复可起到生物学结扎作用，是产后子宫创面止血的重要机制，故加强宫缩是最迅速有效止血方法，可减少产科子宫切除的发生率。

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