社区门诊不合理用药分析及对策

温志祥

广东省东莞市厚街镇医院沙溪分院，广东 东莞 523955

1 社区门诊不合理用药的现象

1.1 抗生素不合理使用的现象

1.1.1 抗生素使用不当 正确选用抗生素的原则是根据细菌学检查结果，结合临床选用敏感抗生素。在社区门诊中多数医生只根据临床经验选用抗生素，或忽视药物动力学特征，随意缩短或延长抗生素的使用时间或次数，致使抗生素达不到有效的血药浓度或是药物剂量增大，这样不但不能彻底杀灭细菌，反而会使细菌产生耐药。再有就是受到医药代表的引导，选用抗生素时更多考虑经济利益；使用静滴抗生素多为每日一次给药，而绝大多数抗生素的半衰期小于12h，1次/天的静滴给药，超过12h时间内，血药浓度低于有效浓度，对于细菌的杀灭不是连续有效的，细菌却容易产生耐药。只有少数药物除外，如阿奇霉素半衰期约41h，1次/天就可达到疗效，2次/天则可产生蓄积中毒。

1.1.2 联合用药或配伍不当 抗生素联合用药的目的是增强疗效，减轻毒副作用，减少耐药性的产生，从而有效地控制感染。不合理现象有：青霉素与罗红霉素合用；左氧氟沙星+环丙沙星、青霉素与头孢菌素类合用等。抗病毒药与抗菌药物合用，是否全是细菌、病毒混合感染不清楚，病毒感染与细菌感染的早期临床表现相似，为了“双保险”而预防用药，反而可能引起耐药性或菌群失调等。静脉滴注青霉素类等β-内酰胺抗生素宜用生理盐水（pH值4.7-7.0），而在pH值＜4.5的5%或10%的葡萄糖中易被催化分解。同时，在溶媒的选择上，根据不同类的药物，也有差别，对于β内酰胺抗菌药一般溶媒在100ml为宜，因为它属于速效杀菌剂，为时间依赖性，快速、多次使其细菌在有效的时间内被杀死。但大环内酯类以及氨基甙类，属浓度依赖性，杀菌或抑菌的效果取决于其浓度，这就要求其药物在很短时间内达到体内杀菌或抑菌浓度，所以1次/d的足量给药是其最佳给药方式。

1.2 非抗生素的不合理用药现象

1.2.1 服药间隔不合理 由于疾病的种类、用药的目的、药物的性质和作用等有很大的差别，要想取得理想的药效，服药的时间也是很重要的。在药物用法上，3次/天是指每8h用药1次，2次/天是指每12h用药1次，只有按均衡时间给药，才能确保药物的血药浓度在24h内都处于有效血药浓度。如：罗红霉素0.15，3次/d，但口服T1/2为8.4－15.5h，故应为成人一次择0.15g，2次/d。在药房发药时，详细交代用法用量、保管储存，是合理用药的重要保证。

1.2.2 联合用药不当 如金双岐、妈咪爱等，与抗生素合用，会降低或灭活这类药物的活性，从而降低疗效；同样高温也不利于细菌体的存活，所以在配发此类药物时需要特别关照患儿家属，应用低于40℃的水或牛奶冲服，不应与抗生素同服，且时间须间隔1 h以上。蒙脱石散应单独空腹服用，不能与其他药物同时服用。

1.2.3 重复用药 咳特灵、维C银翘片、小儿氨芬伪麻片合用，这三种药属于治疗感冒药，都含有扑热息痛成分，合用后剂量加大，容易引起恶心、呕吐、腹泻、肝脏损害。重复使用同类药物还有活血化瘀类，改善脑细胞代谢类药物等，如血栓患者使用血栓通、血塞通、红花、丹七、丹参、银杏达莫等两种以上的药物联用，有可能导致出血，因此，临床可根据情况选择一种最多两种进行治疗。

1.2.4 注射器使用不当引起的药物混用现象 一些护士为节约无菌注射器，在使用同一规格的注射器时，该注射器几乎是通配。或者应该冲洗输液管后才接瓶输液的不冲管，殊不知注射器或输液管中难免会残留少量药液，在使用下一药物时，很可能与该药物发生反应，形成极细小的肉眼看不见的微粒，随后被输入血管，增加血液栓子形成的机会。

2 不合理用药的对策

不合理用药的现象是由许多原因造成的，要改变这些不合理用药的状况建议做到以下几个方面。

2.1 严格执行抗生素等药物的使用原则 掌握抗生素的适应证、禁忌证以及药物配伍禁忌，根据药物敏感试验选择敏感的、副作用小的抗生素;掌握与控制预防性抗生素的使用。使用抗生素进行治疗的疗程安排要充足，剂量要适当。一般感染性疾病用药原则：能口服的不肌注，能肌注的不静脉用药，能用一般或一种抗生素治疗的疾病，不联合用药。同时防止不良反应，不良反应的发生与血液药物浓度过高有密切的关系。在用药过程中，要严密观察抗生素的毒副作用，病人用药反应，一旦发生不良反应，应立即停药或采取及时有效的措施。

2.2 加强医务工作者的继续教育，不断提高业务水平 包括：（1）加强临床医生的教育和在职培训，提高医生处方质量和用药水平。对临床不合理用药及处方医嘱书写情况进行讲评，定期开会分析评价临床用药情况，提出整改措施。（2）提高药剂人员业务素质，组织药剂人员进行业务学习，开展以合理用药为核心的临床药学工作，药师定期下临床指导临床合理用药。

[1]肖永红.临床抗生素学[M].重庆出版社，2004.

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[3]黄荣海.医院不合理用药现状分析[J].现代医院，2004，（12）：25.