脑梗死后出血病例的临床分析

邓晓春

脑梗死后出血是急性脑血管病的一个特殊类型，多发于大面积脑梗死后，现将此症临床特点、治疗及其预后分析总结如下，以提高治愈率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科收治的15例由大面积脑梗死后出血病例，以脑卒中样起病，均有不同程度头痛、呕吐、嗜睡、意识障碍及昏迷。

1.2 诊断 11例患者在大面积脑梗死治疗过程中出现症状加重和新的神经系统体征，以意识障碍加重和高颅压症状为主，重点考虑梗死后出血;另4例无症状加重表现，后均由脑CT证实。出血量大者神经症状加重明显，表现典型，容易诊断，而小灶的出血常无症状加重，容易漏诊，因此大面积脑梗死患者均应在起病2周内及时行头部CT检查及复查诊断［1］。

1.3 辅助检查 入院后行头部CT检查2次以上，48 h后发现11例梗死灶内有较大片状高密度影，其中1例并有中线结构位移;另4例梗死灶内有较小片状或斑点状密度影。

2 治疗

脑动脉闭塞后，其供血区梗死灶内血液漏出激发出血，此症在生理上有其特殊性，与脑出血和脑梗死均有不同，本组病例经诊断后立即停用抗凝、抗血小板及溶栓药物，给予甘露醇、呋塞米、白蛋白、甘油果糖，静脉脱水降颅压，并定期查心电图、肾功能、血生化检查。以避免并发低渗性脑病及器官功能障碍。

3 结果

15例患者无发展性及死亡病例，均好转出院。

4 讨论

4.1 影像学检查特征 CT、MRI检查显示出血多发于皮质表面，呈斑点或片状，血肿少见，且血肿型多发于脑梗死早期，斑点状出血多发生在后期［2］。有关研究表明［3］:脑梗死后第2周梗死后出血发生与侧支循环形成、梗死周围广泛渗血有关。多数学者认为大面积梗死后，病灶周围组织毛细血管受压而发生缺血、坏死、内皮损伤，起病后第2周水肿开始消退，侧支循环开放重建，已发生坏死的毛细血管破裂引起病灶周边斑点、片状出血。若出血发生在第2周后，其出血量较小，临床症状多无加重，且多发于脑水肿消退期间，故对预后影响不大，若出血发生在1周内，尤其发生于起病后4 h内，出血量较大者，其预后不好，死亡率极高。

4.2 预防并发症

4.2.1 要密切临测患者血胰岛素指标，防止器官功能衰竭。近年已有大量研究数据表明［4-5］:多器官功能障碍综合征及多器官功能衰竭是急性脑血管病的主要死因，虽然其发病机理尚不十分明确，但急性脑血管病及多器官功能障碍综合征患者中普遍存在胰岛素抵抗。国外学者认为，胰岛素抵抗导致多器官功能障碍可能与患者机体神经内分泌紊乱有关，机体应激时产生的儿茶酚胺、胰高血糖素通过降低葡萄糖转运蛋白的内在活性而降低脂肪细胞对糖的摄取，导致机体产生高血糖和胰岛素抵抗。而胰岛素抵抗是出血致多器官功能障碍综合征的重要危险因素，二者互为因果，故对急性脑血管疾病患者要监测血胰岛素，目的在于极早对其进行干预治疗，降低多器官功能障碍的并发率及病死率。

4.2.2 定期进行血生化检查，防止并发低渗性脑病。低渗性脑病一组以血钠降低、血浆晶体渗透压下降为特点的出现暂时性脑功能紊乱的一种病症，因为体内血钠浓度直接决定着血浆渗透压的高低，当血钠降低血浆渗透压下降时，由于血脑屏障的渗透压梯度作用，引起水进入脑细胞，继而引发脑缺血缺氧，则可出现一系列神经精神症状，其严重程度常取决于血清钠降低的速度和幅度。临床上应注意在治疗原发病的基础上，要合理准确掌握利尿药、脱水药的使用时间、剂量及联用指征，除密切注意病情变化外，更要及时监测血钠浓度，一经发现，采取紧急抢救措施，立即停用利尿药和脱水药，酌情补钠并注意滴注速度和使用总量，切勿过量，同时还要注意水、电解质及酸碱平衡，避免病情恶化。

［1］杨晓军.大面积脑梗死合并出血性脑梗死23例临床分析.中国现代医学杂志，2006，10(15):2396.

［2］徐浙燕.大面积脑梗死合并出血性梗死临床分析.中国当代医药，2009，16(6):142.

［3］张新江.出血性脑梗死的发生及机制研究进展.国外医学脑血管養分册，1996，4(6):340-341.

［4］闫俊杰，徐荣慧，李艳，等.脑血管病与胰岛素抵抗的关系讨论.神经疾病与精神卫生，2004，4(3):215-216.

［5］李树生，杨博.多器官功能障碍综合征患者胰岛素抵抗及胰岛素受体密度和亲和力变化的研究.临床内科杂志，2006，5:37-39.