术中硬质胆道镜治疗嵌顿性胆总管下端结石的体会

何晓安

(益阳市第一中医医院 湖南益阳 413000)

近年来，随着疾病谱发生改变，胆囊结石掉入胆总管造成胆道下端梗阻，胆源性胰腺炎的病人有上升趋势。我院收治的386例胆石症并胆源性胰腺炎的病人中，术中经胆道切开取石，用取石钳无法取出结石，且不能通过小号胆道探子及用导尿管冲水试验证实胆道下端存在梗阻的68例病人，术中经硬质胆道镜治疗，均获满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2007年1月至2009年12月收治的胆石症并胆源性胰腺炎的386例病人中，术中经胆道切开取石，用取石钳无法取出结石，且不能通过小号胆道探子及用导尿管冲水试验证实胆道下端存在梗阻的68例病人，本组68例中，男16例，女52例，年龄26～78岁，平均年龄53岁，病程1d～18个月，平均6个月。入院时均有腹痛、发热58例，体查38.1～39.3℃，黄疸58例，恶心、呕吐52例，总胆红素26.42umol/L，直接胆红素27～237umol/L，谷丙转氨酶52～386u/L（正常5～40u/L），既往有胆囊结石病史52例，术前均经B超及CT检查明确诊断。B超检查均为胆囊结石并胆总管下段结石，CT报告：胆囊结石、胆总管下端结石，胰腺轻度肿胀，心肺功能均正常，无合并糖尿病、高血压等其他疾病。

1.2 手术方法

常规胆囊切除加胆道切开取石，术中用取石钳无法取出结石，下端又不能通过小号胆道探子及导尿管注水试验亦不能通过，证实为胆管下端梗阻的病人术中应用硬质胆道镜（德国狼牌8.0/9.8F胆道硬镜）探查，放置16F工作鞘于胆总管下端，用硬质胆道镜检查水压为460～500KPa，术中均可见到胆总管下端结石。用取石钳取出结石或将结石推入十二指肠内后，镜能顺利通过Oddis括约肌，见到十二指肠粘膜。同样方法向上检查左右二三级胆管均未发现结石。退出镜子，取出工作鞘，用14F导尿管插入胆道下端，能顺利插入并注入生理盐水200～400mL无阻力。

2 结果

本组68例术前均经B超、CT等明确诊断，术前均伴有轻-中度血淀粉酶升高。术中经硬质胆道镜下取出结石62例，均为胆固醇结石，平均直径为0.4cm（0.6～0.3cm），6例取石中结石被推入十二指肠中，术中镜下见胆总管下段无损伤，无出血。术后3周经T管造影，均无结石残留，胆管下端通畅。予以拔除T管，68例均进行了随诊5～24个月，平均12.3个月，B超检查未发现胆道残余结石，胆道狭窄等并发症。

3 讨论

我院于2006年12月在广州医学院附一医院学习中，见广医附一医院术中应用硬质胆道镜治疗胆总管结石症[1～2]。于2007年1月开始，逐将硬质胆道镜应用于临床治疗嵌顿性胆总管下端结石，获得了满意疗效，避免了胆道损伤的发生[3～4]。

3.1 病例选择标准

(1)术前经B超或CT确诊为胆囊结石并胆总管下端结石并胆道梗阻者。

(2)术中经胆道切开取石，用取石钳无法取出结石，且不能通过小号胆道探子，导尿管注水亦不能通过，证实为胆总管下端梗阻者。

3.2 术中硬质胆道镜治疗胆总管下端嵌顿性结石的体会

(1)术中能清晰见到胆总管下端梗阻原因，见到结石大小、部位。(2)术中用取石钳直视下抓取结石，避免了胆道损伤、出血等并发症的发生。

(3)术中如为胆道下端其他病变（如炎性息肉、肿瘤）可直接发现并作相应处理。

(4)术中同时可向上探查左、右二三级胆管情况，如有结石亦可术中取出。

3.3 术中常规留置T管

能明显降低胆道内压力，减轻胰腺的症状，使其全身情况均得以缓解，术后经T管检查能明确手术疗效。

3.4 硬质胆道镜

在多数二甲医院均有，在没有电子或纤维胆道镜的二甲医院，均可推广应用。

[1]刘衍民,曾可伟,王纯忠,等.改良的经皮肝胆道镜术治疗肝内胆管结石（附15例报告）[J].外科理论与实践,2004,6.

[2]刘衍民,候东生,华沪玮,等.腹腔镜胆总管探查术[J].医师进修杂志,2003,26(8):45～46.

[3]薛冰,徐根才.胆道探查致胆总管下端及相邻组织损伤7例临床分析[J].中华肝胆外科杂志,2006,12:1.

[4]刘天赐,方登华,高瑞岗,等.医源性胆道损伤的原因处理及预防[J].肝胆外科杂志,2003,11:445～447.