胸痛与冠心病的关系分析

孙宏伟

胸痛和心电图ST-T改变是心血管内科最常见的就医原因。临床诊断为冠心病的患者中约有10%～30%冠脉造影正常，但多数仍常年服用硝酸酯类药物，造成紧张抑郁的情绪，甚至导致医源性疾病［1］。为此，将冠脉造影正常的胸痛50例分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般情况 50例中，男29例，女21例;年龄32～67岁，均因胸痛就诊，胸痛病程为3 h～22年。

1.2 常规检查 均行心电图、超声心电图、肝功能、肾功能、血糖、血脂及心肌酶检查。在胸痛发作时和症状缓解后分别做心电图，选择性做运动平板试验、颈椎正侧位片及化验血尿淀粉酶，根据病情及诊断步骤择期行冠脉造影检查。

1.3 平板试验和冠脉造影术 运动平板试验采用Bruce方案进行;冠脉造影采用eldinger法穿刺股动脉，Judkins技术行冠状动脉造影，多部位投照，血管直径狭窄＞50%为有意义的病变。

2 结果

2.1 冠脉造影所见 右冠状动脉狭窄30%2例，其余均未见狭窄性病变，管壁光滑，无溃疡性病变，无动脉瘤。

2.2 临床情况 ①心血管神经症:共21例，占患者总数的42%，其中，女16例，男5例，年龄39～61岁。男性多有过度疲劳史，间断胸痛2～12年，胸痛时间＞30 min，呈憋闷样，心电图表现为静止性ST段压低0.05 mv，伴T波低平或倒置。其中，运动平板试验阳性4例，患者迁延不愈，故行冠脉造影检查，但无一例阳性。多数患者在排除冠心病后生活质量提高;②其他:包括颈椎病6例，早期复极综合征8例，X综合征6例，急性胆囊炎5例，急性胰腺炎1例，急性下壁心肌梗死3例，均通过临床检查确诊。

3 讨论

3.1 胸痛及心电图改变的原因 本组急性胆囊炎心电图表现除ST段压低外，还表现为窦性心动过缓及房室传导阻滞，这是由于急性胆囊炎的迷走神经兴奋性增强所致。胆道疾病可通过内脏神经产生心前区疼痛，也可通过迷走神经反射性引起冠脉痉挛，导致心前区疼痛。本组急性胰腺炎1例的心肌酶及心电图均符合急性心急梗死诊断标准，其原因与急性胰腺炎时胰腺释放大量活性胰酶诱发冠脉痉挛有关［2］，因而出现相应的心电图改变。早期复极综合征部分患者自主神经功能紊乱，迷走神经占优势，可以出现心率减慢头昏及胸痛等表现。颈椎病影响颈交感链和迷走神经发出的支配心脏分支，也可引起冠状动脉痉挛，导致胸痛及心电图改变。典型劳累型心绞痛，运动平板试验阳性，冠脉造影阴性是X综合征的特点，可能与心脏微血管及小动脉病变有关［3］。自主神经功能紊乱是心血管神经症的根本病因，心电图可以表现为ST-T改变，有胸闷气短等症状，发病尤以女性多见，是误诊为冠心病最多的疾病［4］。

3.2 与心绞痛的鉴别 胸痛常为冠心病的一个特征性临床症状，在诊断中具有十分重要的意义，但有些胸痛患者不一定是冠心病。虽然心电图作为诊断心肌缺血，冠心病的阳性率较高，不失其应用价值，但对于有胸痛而无心电图改变或无明显改变者，诊断冠心病应慎重。确诊应以冠状动脉造影为依据。许多疾病均可出现胸痛，临床上应认真鉴别。要点如下:①要熟悉常见的非冠心病胸痛的病因;②要了解心绞痛的特点，冠心病心绞痛多为憋闷样疼痛，持续时间多在数分钟内，且躲在心肌耗氧量增加时出现症状，汉服硝酸甘油有效;③心电图ST-T改变:冠心病的胸痛发作时ST-T改变加重，缓解后ST-T改变好转，此种心电图动态改变支持心绞痛;④冠脉造影:一般认为，冠脉造影是诊断冠心病的标准方法，如果患者多年诊断不明确精神负担较重，生活质量下降应考虑行冠脉造影，及时排除冠心病，以免造成不必要的损害［5］。

随着人们对心血管疾病认识水平的提高，以及心电图血的发展和认识的深入，正确应用心电图诊所技术在临床工作中十分重要。除依据心电图外，还应仔细询问病史，了解胸痛性质，必要时行冠脉造影，以提高诊断水平，避免冠心病诊断泛滥，同时也为X综合征的诊断提供依据。

［1］中华心血管病杂志编辑委员会.全国血脂异常诊断和防治建议.中华心血管病杂志，1997，25(3):165.

［2］陶寿琪.我国心血管病及其危险因素近年演变趋势.中华心血管病杂志，1999，27(4):246-247.

［3］高润森，陈在嘉，徐义枢，等.X综合征.中华心血管病杂志，1992，20(5):292-294.

［4］北京地区防治冠心病协作组.女性急性心肌梗死的临床特点.中华心血管病杂志，1998，26(3):175-176.

［5］王晋军，杨超慧，张颖，等.老年冠心病患者冠状动脉病变特点及其危险因素的多元回归分析.中华老年医学杂志，2002，21(3):172-174.