退变性腰椎滑脱的手术治疗进展

陆生林

退变性腰椎滑脱(DLS)是指由于退行性变使椎体失稳，以致上位椎体在下位椎体上方向前移位，但椎弓完整无峡部崩裂，又称为“假性腰椎滑脱”。退变性滑脱的病变基础是椎间盘，在其退变的基础上，脊椎的关节突关节及其韧带发生相关的变化，出现椎间盘塌陷、腰椎的失稳与滑动、神经根的压迫，从而产生各阶段的临床症状。那些最初无神经功能损害，症状不随时间变化而加重的病例可以保守治疗［1］，而经保守治疗症状加重或出现马尾神经症状的病例则需要手术治疗。

1 手术指征

Herkowitz等［2］认为手术的适应证为:①经保守治疗(至少3个月)无明显改善的持续性的腰腿痛或神经源性跛行，生活质量明显减低;②进展性的神经功能受损;③出现马尾神经(膀胱和直肠)症状。贾连顺等［3］认为经非手术治疗无效，且有持续性严重腰痛和根性痛，在非手术治疗期间滑脱迅速加剧应予以手术。

2 手术方式

2.1 单纯减压方式 只行减压，对于退变性椎管狭窄有一定作用，但远期效果比融合组差。Johnsson等［4］报道了单纯椎板切除减压不融合的45例患者，其中包括退变性腰椎滑脱20例，椎管狭窄患者25例，术后发生滑移18例，13(65%)例属于腰椎滑脱组，仅5例(20%)属于椎管狭窄组，疗效不好的都是滑脱加重的患者。Herron等［5］报道24例行椎板切除的患者术后均滑脱至少10%，其中20例效果良好，3例疗效尚可，1例效果差，这些患者在屈伸位片上滑脱椎体活动度仅2 mm。可认为只有运动节段有迟发稳定趋势的退变性腰椎滑脱才适合此种手术方式。

2.2 减压融合方式 20世纪80年代中期起，融合成为研究的焦点。Herkowitz等［2］报道单平面的退变性腰椎滑脱的前瞻性研究，融合组有更好的预后，随访(平均3年)发现更少有滑移发生。Schnake等［6］通过研究认为减压并融合可以提高退变性腰椎滑脱并椎管狭窄的疗效，因融合可防止滑脱加重，减少骨的重新塑形，避免了复发性椎管狭窄。例行椎板切除的患者均滑脱至少，其中，例疗效良好，

3 融合方式

3.1 后外侧融合(PLF) 后外侧融合是常见的治疗退变性腰椎滑脱的融合方式，要点为横突间及关节突关节间植骨。其操作简便，可同时行减压手术，植骨部位距腰椎屈曲活动轴较近，周围血运丰富，利于骨愈合。缺点为融合强度小。Tajima等［7］认为后外侧融合是传统脊柱融合方法，尽管在腰骶段经常发生融合失败，但是还是有较好的近期及远期效果。有学者认为椎间隙前方高度未丢失，无椎间盘突出，可以行后外侧融合。

3.2 后路椎间融合(PLIF) 由于椎体和椎间盘承受了腰椎大部分载荷，椎体间融合将使腰椎获得更高的稳定性，同时椎体间较大的接触面也提供了较为理想的植骨床。后路椎间融合优势是仅从单一入路即可完成各种角度植骨，减少了手术时间和经腹的并发症。一般常用载有自体髂骨的椎间融合器如Cage、BAK等进行融合，但常伴发植骨块的脱出、骶骨骨折或神经血管损伤等并发症。

3.3 前路椎间融合(ALIF) 该手术包括完全前路椎间盘切除术及融合滑脱椎体，常规需用Cage，可分为传统的腹膜外切开入路及微创腹膜外入路。Satomi等［8］比较了27例行ALIF和14例行后路减压的病例，疗效满意率分别是77%和56%，他们推荐在退变性腰椎滑脱的早期阶段行ALIF。这时因椎管狭窄主要由于下关节突向前滑移，可通过撑开椎间隙间接复位。在滑脱晚期，下位椎体上关节突骨赘形成占据椎管容积，造成神经压迫，应行后路减压。

3.4 经椎间孔椎间融合(TILF) 其本质是在PLIF的基础上进行改良，通过一侧的椎间孔进入间隙，该手术仅切除一侧椎体上下关节突，保留了对侧关节面及椎弓，对脊柱稳定性不大;神经根和硬膜的损伤率低;避免了PLIF方法所引起的双侧瘢痕，为以后翻修手术提供了良好的机体环境。Lowe等［9］报道了40例患者，因退行性椎间盘疾病行单侧经椎间孔融合双侧椎弓根螺钉固定，X线显示90%的患者牢固融合，术后3年随访，在缓解疼痛和恢复日常活动方面，疗效满意率为85%，有统计学意义。

4 是否使用内固定的争议

内固定可以使滑脱复位并且获得间接神经减压，但是否有助于提高临床疗效尚存疑问，国内外许多文献报道了使用内固定可以提高融合率，而且更好的维持脊柱矢状面的平衡，并且在神经症状和功能的改善方面与无内固定组相比均获得较高的比率。但类似报道缺乏前瞻性的随机对照实验证实。

Phillips［10］认为内固定融合不必要，使用或不使用内固定在近来很多回顾性研究中得出了相似的结论，使用内固定增加了并发症及再手术率，增加医疗费用，可发生临近的不融合节段关节突关节损伤的风险。

丁文元等［11］做了一项回顾性的对照研究，根据是否行内固定将患者分为两组，结论证实:使用内固定组融合率比无内固定组更高，但两组在临床疗效上无统计学差异。作者认为退变性滑脱一般不超过Ⅱ度，在进行减压融合手术时，不一定要使用椎弓根内固定，假关节形成的纤维连接可以提供足够的稳定性，防止滑脱加重。

Kornblum等［12］复习了腰椎退变滑脱并椎管狭窄行减压融合无内固定手术的文献，随访5～14年(平均7.7年)。56%的患者形成假关节。短期随访表明假关节组也获得了优良的疗效，但从长期随访来看，纤维连接并不能提供足够的稳定性，患者的症状可能恶化，作者推荐使用内固定提高融合率和保证长期临床疗效。

应当承认使用内固定是手术治疗退变性腰椎滑脱的常规方法，尽管其有效性未最终得以证实，治疗方式的选择应从患者出发，综合考虑成本、风险和内固定的潜在并发症，提供有说服力的使用内固定的依据。

5 微创手术技术

近年来随着腰椎微创技术的迅猛发展，传统的手术方式也在不断地进行改善，采用微创手术治疗腰椎滑脱，取得了初步的疗效。Schwender等［13］报道了49例患者行微创TLIF术治疗，手术采用旁正中小切口，借助于Sextant系统行双侧经皮椎弓根螺钉固定，利用可扩张工作套管系统切除关节突关节，单侧实施TLIF术，平均随访22.6个月，所有患者根性疼痛症状术后得到不同程度的缓解，术后3个月能够完全从事术前工作，功能评定视觉模拟评分(VAS)由术前7.2分减为2.1分，功能障碍指数(ODI)由术前46分减为14分。所有患者获得了坚强的融合。Deutsch等［14］报道了34例患者症状侧行TLIF术，同侧行椎弓根螺钉内固定，对侧不作固定，随访6～12个月。ODI指数85%的患者评分为优，术前平均为57分，术后减为25分。VAS评分从8.3分减为1.4分。术后6个月CT随访，65%获得了不同程度的融合。

微创技术与传统手术方式相比，减少了软组织的损伤、出血，利于患者的术后恢复，是治疗退变性腰椎滑脱可行的治疗方式，但其临床应用的时间较短，文献报道的随访结果不多，最终优势如何，仍有待长期的临床验证。

6 动力稳定系统

2006年，Schnake等［15］介绍了 Dynesys弹性动力稳定系统，是一个为活动的稳定而设计的椎弓根螺钉系统，其是由有弹性的人工合成物连接的钛合金螺钉，可控制任何平面的活动。认为该系统可提供足够的稳定性防止滑脱加重，可取得与内固定融合一致的临床疗效，因不需要融合可以减少手术时间，是一种更好的固定方式。动力稳定系统是近几年新出现的一种内固定方式，其临床疗效尚待进一步验证。

总之，对于退变性腰椎滑脱的手术治疗必须综合考虑患者的全部因素和医生的操作技巧，选择适合每一个患者的最好的方法［16］。另外，手术方法的改进和内固定材料的更替，也是需要解决的主要问题。

［1］Sengupta DK，Herkowitz HN.Degenerative spondylolisthesis:review of current trends and controversies.Spine，2005，30(6):71-81.

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［3］贾连顺，袁文，倪斌，等.腰椎退变性滑脱的病理变化及诊断与治疗.中国矫形外科杂志，1998，5:485.

［4］Johnsson KE，Willner S，Johnsson K.Postoperative instability after decompression for lumbar spinal stenosis.Spine，1986，11:107-110.

［5］Herron LD，Trippi AC.L4-5 degenerative spondylolisthesis:The results of treatment by decompressive laminectomy without fusion.Spine，1989，14:534-538.

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［13］Schwender JD，Holly LT，Rouben DP，et al.Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF):technical feasibility and initial results.J Spinal Disord Tech，2005，18:1-6.

［14］Deutsch H，Musacchio MJ.Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion with unilateral pedicle screw fixation.Neurosurg Focus，2006，20:10.

［15］Schnake KJ，Schaeren S，Jeanneret B.Dynamic stabilization in addition to decompression for lumbar spinal stenosis with degenerative spondylolisthesis.Spine，2006，31(4):442-449.

［16］Majid K，Fischgrund JS.Degenerative lumbar spondylolisthesis:trends in management.J Am Acad Orthop Surg，2008，16(4):208-215.