股骨转子间骨折的治疗现状

王亮

股骨转子间骨折(intertrochanteric femoral fracture，IFF)系指股骨颈基底至小转子水平之间的骨折，又称粗隆间骨折，是老年人骨质疏松后多发的骨折。近年来，随着生物力学研究的不断深入，以及新型固定材料的问世与改进，股骨转子间骨折的治疗技术日趋成熟。

1 股骨转子间骨折的流行病学特点

随着人口老龄化，髋部骨折呈日益增多的趋势，其中约半数的骨折是股骨转子间骨折。据估计，全球髋部骨折大约以每年160万的数量增加［1］。90% 髋部骨折发生于65岁以上的老年人，其中3/4为女性。

2 股骨转子间骨折的治疗

2.1 非手术治疗 保守治疗是本病的一种传统的治疗方法，目前仍被我国广大基层医院广泛应用。保守治疗根据患者治疗后有无可能下地行走可以归为两类方法:①穿“丁”字鞋或短期皮牵引;②股骨髁上或胫骨结节牵引。然而，传统的牵引治疗要获得良好的复位和可靠的固定非常困难。据文献［2］报道，保守治疗引起髋内翻的发生率高达40% ～50%。因此，目前对IFF患者，只要无明显手术禁忌，大多数学者都主张积极手术治疗。

2.2 手术治疗 目前手术治疗股骨转子间骨折的内固定种类较多，常用的为钉板固定装置和髓内固定装置，此外还有人工关节置换等。钉板固定装置有AO/ASIF角钢板、动力髋螺钉和动力髁螺钉、解剖型钢板、加压螺钉等;髓内固定系统是DHS与带锁髓内钉结合的产物。常用的髓内固定物有Gamma钉、髓内髋螺钉和股骨近端髓内钉等。然而大量不同种类内固定装置的出现和存在，说明这些内固定物均有一定的缺陷和不足。本文就目前临床应用较多的内固定系统做一综述。

2.2.1 加压动力髋螺钉(DHS)DHS(dynamic Hip Screw)又称为Richard钉、加压滑动鹅头钉、动力髋螺钉。其基本组成包括一个宽螺纹螺丝钉，一个套筒钢板和加压螺丝钉。其不但有静力性和动力性加压作用，而且有张力带作用，始终维持骨折的轴向加压，固定坚强可靠，可有效抵抗顺转子间骨折的剪切应力和内翻应力，并有一定的抗旋转作用，是理想的内固定，可使患者早期活动患肢的各关节避免发生关节僵硬、下肢深静脉血栓形成。

DHS治疗稳定型转子间骨折疗效肯定，失效率低于5%，但对于不稳定骨折，由于颈后内侧皮质缺损，压应力不能通过股骨距传导，内植物上应力增大，并发症的发生率可达6% ～19%［3］。Haidukewych 等［4］发现 DHS固定反转子间骨折的失败率高达56%，故DHS不适合反转子间骨折。

2.2.2 股骨近端髓内钉内固定(PFN)1996年，AO/ASIF针推出了股骨近端髓内钉(PFN)，它对Gamma钉进行了力学改造，同时还增加了防旋螺钉，使股骨颈内双钉承载，大大加强了骨折端的防旋、抗拉及抗压能力;远端锁钉与远端钉尾距离较远，可以分散应力使股骨干应力集中有效减小，降低股骨干骨折的发生率;还有对不稳定骨折能提供坚强固定等优点。

2.2.3 解剖钢板和锁定钢板 解剖钢板特点就是将股骨头颈多点固定与传统的骨折钉板固定相结合产物。其手术操作简单，出血量少，体质较差、贫血和需要尽早结束手术的患者，应优先使用解剖钢板，减少潜在的失血量。同时钢板完全按照股骨近端形态制作，而无需在术中进行预弯避免钢板强度丢失。但该材料无固定的钉板颈干角设计，不能克服强大的剪切力。

锁定加压钢板目前越来越多地应用于四肢干骺端骨折，特别适用于老年骨质疏松患者，在国外也在用于股骨近端骨折的治疗。谭家昌等［5］报道，该钢板治疗34例转子间骨折，优良率为97.1%。该手术操作简单，创伤小，基本适用于各型IFF，特别是骨质疏松的老年患者及其他手术失败者。

2.2.4 髋动力锁定钢板 解剖型髋动力带锁钢板(ADHLP)是一种新型的髋部内固定装置。该系统由解剖型钢板、拉力锁定钉和普通螺钉组成。我国熊鹰、黄异飞［6］等运用ADHLP治疗股骨转子间骨折患者取得满意的临床疗效。

髋动力带锁钢板近端为拉力螺钉，钉体较细长，使用时不需预弯，固定后与股骨近段外侧骨皮质接触较吻合.可使复位和同定更加可靠，近端3个拉力钉呈三角排列，螺钉固定后可有效地防止骨折近端旋转.其头部螺纹深，术中钻头仅穿破股骨外侧骨皮质约0.5 cm。这对股骨头、颈内的松质骨破坏少。拧入后把持力度更大。固定后使股骨头、颈、大转子成一体。由于固定较可靠，患者在术后6～8 d就能在床上被动活动患肢。

2.2.5 关节置换 有学者认为，高龄股骨转子间骨折患者普遍存在着骨质疏松，尽管临床上有多种内固定方法，但术后仍有18%～50%的并发症。若内固定失败，均需要再次手术进行翻修行半髋或全髋成形术。亦有学者认为股骨转子间骨折不是人工关节置换的适应证，Kayali等［7］比较了半髋置换和DHS内固定治疗不稳定转子间骨折的患者，结果两者在手术时间、手术输血、住院时间及临床疗效方面相似，而关节置换组可以较早的完全负重，但作为该骨折的初次治疗仍存在争议。

3 展望

近年来股骨转子间骨折发病率呈上升趋势，因此本病日益受到社会的关注。对身体状况较好的老年股骨转子间骨折患者，应尽早行合理的手术治疗，可减少长期卧床而出现的严重并发症。临床治疗时，应根据骨折类型、固定物的生物力学特点及患者的身体状况，选择最佳的治疗方法。

［1］Frihagen F，Nordsletten L，Madsen JE.Hemiarthroplasty or internal fixation for intracapsular displaced femoral neck fractures:randomised controlled trial.BMJ，2007，335:1251-1254.

［2］Lin PC.Chang SY.Functional recovery among elderly people one year after hip fracture surgery.J Nurs Res，2004，12(1):72-82.

［3］Adams CI，Robinson CM，Court-Brown CM，et al.Prospective randomized controlled trial of an intramedullary nail versus dynamic screw and plate for intertrochanteric fracture of the femur.J Orthop Trauma，2001，15(6):394-400.

［4］Haidukewych GJ，Israel TA，Berry DJ.Reverse obliqulity fractures of the interochanteric region of the femur.J Bone Joint Surg(AM)，2001，83(5):643-650.

［5］谭家昌，徐鸿育，杨有猛，等.螺孔型股骨近端解剖钢板内固定治疗股骨粗隆间骨折.中国骨与关节损伤杂志，2007，22(9):773-774.

［6］黄异飞，潘静，熊鹰.解剖型髋动力带锁钢板治疗股骨转子间骨折的疗效评价.中华创伤杂志，2009，25(1):61-65.

［7］Kayali C，Agus H，Ozluk S，et al.Treatment for unstable intertrochanteric fractures in elderly patients:internal fixation versus cone hemiarthroplasty.J Orthop Surg(Hong Kong)，2006，14(3):240-244.