抗病毒药物在临床上的合理应用

徐政伶

病毒是病原微生物中能认识到的最小的一种，其外壳是蛋白质，核心是DNA或RNA，因此，根据其基因结构特点可将病毒分为DNA病毒和RNA病毒［1］。病毒没有细胞结构，缺乏酶系统，在宿主细胞内依靠宿主的酶系统繁殖，由于其易变型，难被杀灭，因此能反复侵犯机体而导致反复致病。随着抗病毒药的品种多样化，其毒副作用也较多见，临床医生要根据抗病毒药物的结构特点、作用特点及其不良反应，合理用药。

1 抗病毒药物的分类

根据其化学结构特点，抗病毒药物大致可分为:焦磷酸类(如膦甲酸钠等)、核苷类药物(如齐多夫定、拉米夫定、阿昔洛韦、利巴韦林、伐昔洛韦等)、蛋白酶抑制剂(如吲哚那韦、利托那韦、沙喹那韦、奈非那韦等)、三环胺类(如金刚烷胺、金刚乙胺等)、其他类(如甘草甜素、α-干扰素、地拉韦定、双嘧达莫等)［2］。按其药理作用不同，抗病毒药物可分为:抗肝炎病毒药物(如拉米夫定、甘草甜素、干扰素等)、抗巨细胞病毒(CMV)药物(如更昔洛韦、膦甲酸钠等)、抗疱疹病毒药物(如阿糖腺苷、阿昔洛韦、恩替卡韦、伐昔洛韦等)、抗人类免疫缺陷病毒(HIV)药物(如奈非拉平、奈非那韦、吲哚那韦等)、抗流感及呼吸道病毒药物(如利巴韦林、金刚乙胺、金刚烷胺等)。

2 抗病毒药物的合理应用

2.1 焦磷酸类 膦甲酸钠是焦磷酸类抗病毒药物的代表，为广谱抗病毒药物，主要通过抑制DNA聚合酶、RNA聚合酶和逆转录酶而起到抗病毒作用，对水痘-带状疱疹病毒、人疱疹病毒、EB病毒、CMV、HSV-1和HSV-2感染有效。在临床上，膦甲酸钠多用于治疗更昔洛韦耐药性CMV全身感染、艾滋病患者伴发的CMV视网膜炎等。由于该药口服的血药浓度不高，生物利用度差，需要静脉给药。大约有5%以上的患者会发生不良反应，主要表现为肾毒性。

2.2 核苷类药物

2.2.1 齐多夫定，是核苷类药物的代表药，主要用于治疗艾滋病及其相关综合征，是第一个用于治疗艾滋病的药物［3］。但其不能治愈艾滋病，只能减少艾滋病患者发生感染的机会，从而降低死亡率。由于该药需长期或终身用药，因此会使病毒产生耐药性，还能引起严重的不良反应［1］，如致死性酸中毒综合征和肝脏脂肪变性等。

2.2.2 拉米夫定，主要通过选择性抑制HBV的逆转录酶，从而抑制病毒的复制，使转氨酶降至正常。拉米夫定口服吸收快，半衰期长，适用于慢性乙型肝炎、失代偿期慢性乙型肝炎肝硬化的治疗，但停用该药后大多数患者又可出现病毒复制，长期用药可导致病毒耐药，所以该药多用于IFN无效的患者。

2.2.3 阿昔洛韦(无环鸟苷)，是一种合成的核苷类药物，是治疗疱疹病毒感染的首选药物。主要用于疱疹病毒感染引起的各种感染，还可用于EB病毒以及免疫缺陷患者并发的水痘、带状疱疹病毒等感染。该药对带状疱疹病毒和单纯疱疹病毒感染的疗效好，但对中枢神经系统的HSV感染则效果不明显。该药口服的血药浓度较低，生物利用度差，主要通过静脉给药，长期使用可导致病毒耐药。

2.2.4 利巴韦林(病毒唑)，是一种广谱强效的抗病毒药物，对多种RNA病毒和DNA病毒均有很强的抑制作用，在病毒性疾病的防治方面得到广泛应用。主要用于带状疱疹病毒感染、呼吸道合包病毒感染以及小儿病毒性肺炎等，也是治

疗流行性出血热的首选药物。利巴韦林的不良反应发生率较低且副作用少，但大剂量长期应用本药会导致患者贫血、白细胞减少、胆红素和血清转氨酶升高以及心脏损害等。所以临床医生应避免盲目的用药。

2.2.5 伐昔洛韦，是阿昔洛韦的前体药物。与阿昔洛韦相比，其口服生物利用度更高、水溶性更好［4］，主要可用于治疗水痘带状疱疹、初发和复发的生殖器疱疹病毒感染等。本品已成为治疗带状疱疹和生殖器疱疹的一线药物，可用于阿昔洛韦的所有适应证。

2.3 蛋白酶抑制剂(PIs) 蛋白酶抑制剂是一种新型的抗HIV药物，主要是通过与蛋白酶分子活性中心上的一些基团结合，抑制蛋白酶对gag和gag-pol蛋白的水解，干扰病毒的成熟，从而起到抑制病毒复制的作用［5］。最近采用核苷类逆转录酶抑制剂和(或)非核苷类逆转录酶抑制剂与蛋白酶抑制剂组合形成的“鸡尾酒疗法”能够有效地抑制HIV病毒复制，并减少不良反应的发生［3］，是治疗艾滋病的新突破和新进展。但PIs会引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状和血清转氨酶升高，还可诱发或加重糖尿病症状等。目前临床上应用较多的主要有吲哚那韦、利托那韦、沙喹那韦、奈非拉韦和茚地那韦等。

2.4 三环胺类

2.4.1 金刚烷胺，是一种人工合成抗病毒药，主要通过抑制病毒的复制和繁殖，从而起到抗病毒的作用。金刚烷胺能有效地抑制亚洲A-Ⅱ型流感病毒的复制，所以对该型流感病毒感染引起的呼吸道感染有较好的疗效，同时也可用作流感流行期间高危人群的预防性用药;还适用于震颤麻痹的治疗，且疗效显著。但该药易产生耐药性，还会引起恶心、失眠、眩晕、精神难集中、焦虑等不良反应，停药后症状迅速消失。

2.4.2 金刚乙胺，主要是通过抑制甲型流感病毒结构蛋白的M通道，从而抑制病毒进入细胞以及病毒核酸的释放，从而抑制病毒的繁殖和复制，甲型流感流行期间预防性用药的保护率高达70%以上。盐酸金刚乙胺用于预防和治疗甲型流感已获得FDA的批准，在卫生部颁布的《人禽流感诊疗方案》中被列位防治禽流感的指定药物。与金刚烷胺相比，该药的不良反应发生率低，但也会出现耐药问题，临床医生应该注意并引起重视。

2.5 其他类

2.5.1 甘草甜素，是从甘草中提取的一种药用成分，本身具有免疫调节活性，间接诱导IFN-γ的活性，还能增强巨噬细胞活性，有较强的补体抑制作用［6］，临床上主要用于治疗慢性病毒性肝炎。其主要不良反应为:休克、过敏性休克、过敏样症状等，因此要密切观察，一旦出现不良反应，立即停药，并给予对症处理。

2.5.2 α-干扰素(IFN-α)，主要由基因工程制得，是国际公认的较好的治疗慢性肝炎的抗病毒药物［7］，临床疗效显著。该药的一般剂量为500万单位每天，每日或隔日1次，皮下注射，疗程4个月。临床医生应该注意以下几点:①老年患者用IFN-α时要注意密切观察;②心、肝、肾功能不全，有神经系统疾病者应慎用或禁用;③孕妇及儿童禁用或慎用;④大剂量使用时要定期检查肝、肾功能和血常规。

2.5.3 地拉韦定可联合其他抗HIV药物用于HIV感染患者的治疗，其不良反应主要是皮疹。

2.5.4 双嘧达莫，具有抗病毒作用，可用于小儿麻疹性咽喉炎和小儿病毒性上呼吸道感染的治疗。主要不良反应为:头痛、眩晕、胃肠道反应、皮疹等，长期大量应用可致出血倾向。还需注意:静脉滴注时，除葡萄糖溶液外，不得与其他药物混合使用。

虽然抗病毒药的品种多种多样，但抗病毒治疗的效果仍不令人满意，且抗病毒药的不良反应也多见。因此，全面掌握抗病毒药物的适应证、不良反应及其禁忌证，正确合理的选择抗病毒药物，才能及时有效地治疗疾病。

［1］冯萍.抗病毒药物研究进展.四川生理科学杂志，2003，25(4):187-188.

［2］汤韧，刘辉.抗病毒药物现状.医药导报，2004，23(8):541-542.

［3］凌保东.抗病毒药物的研究现状.川北医学院学报，2003，18(2):159-161.

［4］Conan M，Joseph BG.Pharmaeokinetics of valaciclovir.J Antimierob Chemother，2004，53(12):899.

［5］张印俊.抗病毒药物的研究进展.国外医药·抗生素分册，2002，23(4):145-150.

［6］吴洁，孙桂芝.孙桂芝教授防治肿瘤转移复发临床常用中药及现代药理研究.中华中医药学刊，2007，25(1):64-68.

［7］Neri S，Pistone G，Saraceno B，et al.L-Caritine decreases severity of patients with hepatitis C.Neuropsy-Chobiology，2003，47(4):153.