重症哮喘的临床治疗体会

韩淑云

重症哮喘的临床治疗体会

韩淑云

目的探讨重症支气管哮喘临床治疗。方法对重症支气管哮喘患者的住院资料作回顾性分析。结果36例重症支气管哮喘患者，35例好转出院，1例死亡。结论采用以机械通气和抗感染、平喘、激素等治疗药物的综合治疗，是重症支气管哮喘安全有效的治疗方法。

重症支气管哮喘;临床分析

重症哮喘是指哮喘患者虽经吸入糖皮质激素和应用长效β2受体激动剂或茶碱类药物治疗后、哮喘症状仍持续存在或继续恶化;或哮喘呈暴发性发作，从哮喘发作后短时间内即进入危重状态［1］。这类哮喘患者可能迅速发展至急性呼吸衰竭并出现一系列的并发症，既往也称之为“哮喘持续状态”。是指哮喘发作后经一般治疗病情不缓解，哮喘持续发作超过24 h以上者。重症哮喘对常规治疗反应较差，与其特异的病理生理机制有关。

1 临床资料

1.1 一般资料 2007年1月至2010年2月收治重症支气管哮喘患者36例，男22例，女14例;年龄15～70岁，平均(43.5±5.4)岁。病程7～20 d，平均11 d。与感染有关17例，与过敏有关的11例，与劳累有关的4例，与精神紧张有关的3例，无明显诱因的1例。根据临床症状、体征、肺功能检查选取患者。哮喘诊断及严重程度分级符合GINA诊断标准，分析患者的首发年龄、临床特点。

1.2 治疗方法 入院后立即给予氧疗，保持气道通畅，及时负压吸痰，心电监护。①控制呼吸道感染、茶碱解痉平喘、化痰、维持水电解质平衡及营养支持等合理的综合治疗;②肾上腺皮质激素予甲基强的松龙2～4 mg/(kg·d)，致病情稳定后(一般为3 d)减至维持量40～80 mg/d;③支气管舒张剂，同时应用β2受体兴奋剂及M受体阻滞剂，入院后即给予万托林联合爱全乐氧气驱动雾化吸入;④机械通气治疗，在药物治疗的基础上，给予无创机械通气治疗。应用无创呼吸机治疗，吸气压为8～20 cmH2O，由低到高;呼气压为4～6 cmH2O，给氧浓度30% ～35%。

2 结果

治疗36例患者中有35例好转出院，有效率97.2%，通气时间12～4 d。其中有1例改用气管插管机械通气，临床症状改善、血气恢复正常，但停机3 d后因心肺功能差，无力咳痰，窒息死亡。

3 讨论

重症哮喘的气体交换、血流动力学均有明显的异常，气道的阻力明显升高［2］。重症哮喘的组织学特点是气道壁水肿、黏液腺肥大、黏稠的分泌物广泛地阻塞大小气道。分泌物的成分包括黏液、脱落的上皮细胞、嗜酸性粒细胞、纤维蛋白原和其他血浆蛋白［3］。黏液的嵌顿、细胞浸润、支气管黏膜和黏膜下水肿以及气道平滑肌的收缩导致了气道阻力在吸气和呼气时均大大增加。以上气道的病理学改变也引起了肺泡通气/血流比例的失调以及氧的弥散距离增大。在重症哮喘患者常见中度低氧血症，但此种低氧血症易被高流量的氧疗所纠正。

重症哮喘所致严重支气管痉挛，气道阻力骤增，引起严重肺过度充气，通气不足，发生急性CO2潴留，严重呼吸性酸中毒和低氧血症，面罩机械通气操作迅速、简便，尤为正压简易呼吸器更方便，可保证高浓度氧吸入，适合现场抢救。在诊治重症哮喘时应尽可能找出哮喘加重的原因并设法解除，否则即使应用了各种措施也难以奏效和维持长久的缓解状态。对于目前病情应有全面正确的估计，特别要注意除外各种严重的合并症。合理治疗的原则是首先给予充分的基础治疗，必要时再采用特殊治疗［4］。应根据治疗效果及时调整各项治疗措施，并应预见病程中可能出现的新问题。力争防患于未然。危重哮喘肺过度充气，肺压力－容积曲线处于高位平坦段，宜采用允许性高碳酸血症性通气策略，避免和减少容量伤和气压伤。开始时随患者呼吸频率作小潮气量通气，手控挤放呼吸囊，同时用定量或雾化β2激动剂和抗胆碱药喷入呼吸囊以缓解支气管痉挛。直至患者缺氧、CO2潴留和酸中毒改善，气道压力下降，呼吸变慢而深，再调换呼吸机进行面罩机械通气，则更为安全。适当选用PEEP(3～5crnH2O)加PSV通气模式，能对抗 PEEPi，减少吸气肌负荷，提高人机配合，扩张气道，降低气道阻力，减少对循环的影响。

当患者出现张力性气胸、痰栓阻塞或呼吸肌衰竭时应及时诊断、及时处理，否则患者常因此而死亡。值得指出的是当一名重度哮喘发作患者的哮喘音突然降低或消失，但其发绀和呼吸困难更为严重时，不能简单地误认为病情缓慢而应考虑有合并上述并发症的危险，应及时查明原因，对症治疗。如并发张力性气胸的患者应及时行胸腔闭式引流术;黏液痰栓阻塞气道的患者可行支气管肺泡灌洗术;并发呼吸肌衰竭的患者应及时建立人工气道，行机械通气。

［1］陆再英，钟南山.内科学.第7版.北京:人民卫生出版社，2008:69.

［2］任少华.重症哮喘的临床进展.世界急危重病医学杂志，2004，1(4):304.

［3］施毅，陈正堂.现代呼吸病治疗学.北京:人民军医出版社，2002.671-678.

［4］宋志芳.现代呼吸机治疗学.北京:人民军医出版社，2005:358.

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