浅谈中西医结合治疗癌性疼痛

董敏，洒荣桂

(南京中医药大学，江苏 南京 210029)

1 癌痛的认识

1.1 西医认识

1.1.1 癌痛概论

癌性疼痛主要是指肿瘤细胞浸润、转移、扩散或压迫有关组织引起的疼痛，是癌症病人常见症状，多见于癌症晚期，是影响患者生存质量的重要因素。癌痛的发生除精神和心理因素外，目前认为癌肿对周围组织直接或间接损伤所释放的化学物质激活人体内伤害受体，通过其感受器，经A和C神经纤维传入第一级中枢引起疼痛［1］。

1.1.2 癌痛的分类

目前国际上通常将癌症病人的疼痛分为4类:①直接由癌症侵犯引起的疼痛，②与癌症有关，但不是直接引起的疼痛，③与癌症治疗有关的疼痛，如癌症诊治过程中采血、穿刺、造影等检查引起的疼痛，手术及术后并发症引起的疼痛，化疗引起黏膜炎、神经炎，放疗引起的皮下组织纤维化、放射性皮炎等，几乎所有的抗肿瘤治疗都有可能引起疼痛，④与癌症无关的疼痛，如病人原来就有的痛风、关节炎疼痛等。

1.1.3 癌痛的治疗

西医对于癌痛的治疗在抗肿瘤治疗基础上加止痛治疗、放疗止痛、药物三阶梯止痛法、生物治疗、神经阻滞治疗等。其中三阶梯止痛法因药源充足，副作用小，易被病人及家属接受，是目前国际公认的最佳癌痛治疗方法。所谓三阶梯止痛法就是在对疼痛的性质和原因做出正确的评估后，根据病人的疼痛程度和原因适当选择相应的镇痛剂，即对于轻度疼痛的病人应选用非阿片类药物如阿司匹林等;中度疼痛应选用弱阿片类药物如可待因、布桂嗪等;重度疼痛应选用强阿片类药物如吗啡等。非阿片类药物可增强阿片类药物的效果，根据疼痛性质不同阶段均可加以辅助用药，但此类药物不能随便增加剂量。长期大量服用此类药物发生消化道溃疡、血小板功能障碍、肾毒性等不良反应的危险性明显增加［2］。

1.2 中医认识

1.2.1 中医概论

癌性疼痛在古代医籍中早有精辟的论述，《黄帝内经》有“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘急不便，内痛引肩项”的描述，极似晚期肺癌的癌痛症候。又如《肘后备急方》“治座暴症，腹中有物如石，痛如刺，昼夜啼呼，不治之百日死”，说明癌痛难忍以致病人“昼夜啼呼”，对病人的生存质量影响较大。《诸病源候论》不仅分门别类地论述多种癌痛的临床表现，还探讨了其病因病机，认为“积者阴气，五脏所生，其痛不离其部，故上下有所穷已。聚者阳气，六腑所成，故无根木，上下无所留止其痛有常处。此皆由寒气搏于脏腑，与阴阳气相击上下，故心腹痛也。”癌痛的病因可概括为六淫邪毒、七情内伤，饮食失调、正气亏虚。癌毒内郁、痰瘀互结。经络壅塞则是癌痛的基本病机，癌毒内郁是病机之关键;痰瘀是主要病理因素，二者因果为患;正气亏虚是癌痛发生的重要内在因素。癌痛的病理性质总属本虚标实，多是因虚而得病，因实而致痛，是一种全身属虚，局部属实的病症［3］。

1.2.2 中医辨证论治

癌痛的病机虽然复杂，但大致可分为两种情况:一为“不通则痛”脉络闭阻，瘀塞不通，而致疼痛，常由气滞、血瘀、痰湿、热毒等引起;二为“不荣则痛”气血阴阳俱虚，功能失调，以致脏腑经脉失荣，而发生疼痛。又因癌症患者正虚邪实，虚中夹实，故其疼痛在临床上又常虚实相间出现［4］。因此，临床上辨治癌痛应从实证、虚证、虚实夹杂证三方面考虑。

1.2.2.1 实证气滞

特点是胀痛、串痛、痛无定处，脉多见弦象。治宜行气导滞止痛，常用方剂柴胡疏肝散，常用药物:柴胡、白芍、枳壳、香附、木香、青皮、陈皮、川芎、川楝子、沉香、郁金。有瘀血征象者，可酌加延胡索、丹参、莪术、五灵脂等。

1.2.2.2 实证血瘀

特点是刺痛、拒按、痛处固定。舌暗或有瘀点瘀斑。治宜活血通络止痛，常用方剂失笑散、桃红四物汤、膈下逐瘀汤、血府逐瘀汤、丹参饮等，常用药物:桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、生蒲黄、五灵脂、延胡索、丹参、乳香、没药、三七、三棱、莪术等。或酌加选用虫类通络之品，如全蝎、蜈蚣、地龙、䗪虫、水蛭等。

1.2.2.3 实证痰湿

特征是痛而重着，常见胸脘痞满，腹胀身困，头晕嗜睡，舌苔腻。治宜化痰渗湿止痛，常用方剂导痰汤、平胃散等，常用药物:陈皮、茯苓、半夏、胆南星(或生南星)、枳实、苍术、厚朴等药。

1.2.2.4 实证热毒

特点是锐痛，痛处不移，多伴有发热、口渴、出血等。治宜清热解毒止痛，常用方剂五味消毒饮，常用药物:金银花、蒲公英、连翘、紫花地丁、野菊花、大青叶、半枝莲、冬葵子、蚤休、山豆根、黄芩、黄连、黄柏、龙葵、白花蛇舌草等。有出血者可酌加三七、仙鹤草、地榆等。

1.2.2.5 虚证

癌痛病人在疾病的某一阶段则表现为虚象，而出现气、血、阴、阳的不足;亦有病人表现为虚多实少。此时均可以补益为主来治疗疼痛。一般气虚常用:黄芪、党参(或人参、西洋参)、白术、茯苓、山药、炙甘草;血虚常用:当归、川芎、白芍、熟地黄、阿胶;阴虚常用:沙参、麦门冬、天门冬、枸杞子、女贞子、制首乌;阳虚常用:淫羊藿、骨碎补、补骨脂、肉苁蓉、冬虫夏草。除单纯气血阴阳的虚损外，尚常见气血双亏及气阴两虚，气血双亏多以十全大补汤加减，常用人参、党参、黄芪、白术、茯苓、当归、熟地黄、白芍、阿胶、黄精、鸡血藤。气阴两虚多以生脉饮加味，常用太子参、黄芪、黄精、白术、天门冬、麦门冬、五味子、天花粉、枸杞子、生地黄、玄参等。

1.2.2.6 虚实夹杂证

癌痛有虚实夹杂者，有的表现为实多虚少，有的则表现为虚多实少，临证可酌情加减化裁，实多虚少者，可祛邪为主，佐以补虚;虚多实少者，可酌加软坚散结、抗癌抑瘤之品，如白花蛇舌草、半枝莲、龙葵、猫爪草、八月札、鱼腥草、山慈菇、蚤休、干蟾皮、莪术等［5］。

2 癌痛的中医特色治疗

除了中药内服汤剂外，中医还有其特色性的外治疗法:如中药贴敷、针刺疗法及综合疗法。

2.1 中药贴敷

中药贴敷是中医外治法的一种，临床多用芳香走窜、气味浓烈的药物及穿透性强的矿物类药物配以介质(或加用透皮剂)而成。介质可用水、醋、酒、胆汁、油脂、蜂蜜、凡士林、甘油等。透皮剂有氮酮、丙二醇、尿素、二甲基亚砜等，其中氮酮应用较多。常用药物有川乌、草乌、细辛、冰片、白芷、血竭、乳香、没药、延胡索、生天南星、桃仁、红花、阿魏、马钱子、雄黄、明矾、青黛、麝香、蟾酥、穿山甲、斑蝥、蜈蚣等。中药贴敷治疗癌痛也取得了较理想的效果，如韩子敏用生栀子30g，川乌药、五灵脂、水蛭、䗪虫、壁虎、黄药子、马钱子各15g，蜈蚣、樟脑、冰片各8g，研末，陈醋调成糊状备用，将药糊涂于疼痛中心区，略大于疼痛的范围，根据不同的病因配穴，得到较好的止痛效果，尤其对胸痛、胁痛效果较好，且止痛作用较持久，总有效率81.8%，轻度疼痛有效率100%，中度81.8%，重度66%［6］。

2.2 针刺疗法

近年来针灸在控制肿瘤疼痛临床方面的研究取得了较大的进展，针灸止痛作用迅速，疗效可靠，无依赖性、成瘾性及戒断性。中医理论认为:“通经络，调气血”是解除疼痛包括癌痛在内的关键所在。针灸取穴注重经络辨证，临床随证取穴、配穴。徐氏［7］等应用针刺足三里治疗癌性腹痛92例，总有效率为88.04%，轻度疼痛有效率为100%，中度为97.6%，重度为72.33%。左氏［8］以孔最穴为主，实泻尺泽，虚补太渊，加刺阿是穴，迎随补泻补法，强刺激，可使肺癌胸痛及上肢痛即止。针刺既有良好的止痛作用，又有抑制瘤体生长、缓解放化疗毒副作用及提高机体免疫功能的作用。夏氏［9］以电热针局部围刺为主，辅以毫针辨证整体治疗100例皮肤癌患者，完全缓解26例，改善10例，无变化5例，加重3例，总有效率92%。郁氏［10］对症配穴，针刺曲池、合谷、足三里、三阴交、内关、脾俞、肝俞、血海、绝骨、大椎，使放化疗引起的头痛、头晕、心悸、失眠等症状明显改善。提高肿瘤患者的免疫机能，取穴以足三里、三阴交、合谷、曲池、关元、气海及背俞穴为主。

2.3 综合疗法

新近出现了一批综合疗法，能较好地弥补单一治疗的缺陷，如心理治疗(心理护理、家庭关怀、行为和音乐疗法等)，解除疼痛对患者造成的强大心理压力;核素治疗;小剂量激素治疗;化学性脑垂体切除术等。

3 存在的问题及展望

中药止痛疗效确切，但一般作用缓慢，个体差异大，可重复性差。而单纯应用针刺对于晚期癌痛有镇痛不全的缺点，而且须强刺激，即止痛效果好，长时止痛效果不佳，须反复针刺，这些都会给患者带来治疗上的痛苦。然而中药止痛一般无明显毒副作用，针刺具有止痛迅速、操作简便、经济实用、副作用少等特点，无需特殊的设备和场所，可反复多次选择，明显减轻患者死亡前一段时间的疼痛之苦，提高生活质量。所以针药合用的疗效明显好于单纯针刺或单纯药物治疗。目前，对于癌痛的治疗尚未圆满解决，癌痛本身是多种因素作用的结果，病因复杂，只有将内治与外治相结合，中医与西医相结合，心理治疗与药物治疗相结合，才可能在临床实践中取得满意的疗效。

［1］李其松.癌痛发生的机理及治疗规则［J］.肿瘤，1997(3):183－185.

［2］丁云霞，陈宏，刘跃.癌痛的治疗［J］.中国临床康复，2003，7(8):1332－1333.

［3］程海波，吴勉华.癌性疼痛的中医理论探讨［J］.中华中医药杂志，2008，1(23):51－32.

［4］刘松江，姜红波.自拟消瘤止痛汤治疗癌痛50例临床观察［J］.中医药学报，2009，37(4):54－55.

［5］张继冬，刘德山.癌痛的中医辨治［J］.河北医学，1996，2(1):80.

［6］韩子敏.中药穴区外敷治疗癌痛44例［J］.中日友好医院学报，1998(12):310.

［7］徐淑英.癌性腹痛应用针刺足三里镇痛临床观察［J］.实用中西医结合杂志，1994，7(1):22.

［8］左秀玲.孔最穴在肺癌止痛中的作用［J］.河北中医，1991，13(3):4.

［9］夏玉卿，李汉友，李宝顺，等.电热针治疗皮肤癌疗效及机理研究［J］.中国针灸，1994，14(2):3.

［10］郁美娟，杨金洪，陈桂平，等.针刺治疗放化疗所致造血功能损害的临床观察［J］.中国针灸，1994，14(5):4.