术后镇痛的临床观察

福吉祥

手术后早期患者的疼痛一般为手术伤口痛,即手术各层组织切口和分离组织损伤愈合前的疼痛,常为刺痛或电击样疼痛。手术后疼痛的发生及其程度和持续时间,与麻醉方法、用药种类及剂量有关[1]。局部麻醉、神经干(丛)阻滞、蛛网膜下隙阻滞、硬膜外间隙阻滞等,一旦局部麻醉药的药效作用消失,手术创口即会出现疼痛,特别是用普鲁卡因时最为明显。目前术后镇痛的方法很多,选取 2007年～2009年对术后镇痛 100例患者,疗效满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2007～2009年对术后镇痛 100例患者,其中男 46例,女 54例,年龄在 32～65岁之间;其中:子宫切除术 25例,肠梗阻松解术 20例,剖宫产术 17例,胆囊切除术 13例,胃切除 8例,疝修补术 17例。

1.2 镇痛方法 吗啡 20ug/k g体重,地塞米松 10mg,东莨菪硷 0.4mm g,氟哌啶 1.5mm g,0.75%布比卡因3mmm l用生理盐水稀释 ～10 mm l。手术结束前距上次硬外腔注药时间在 30mi n以上,观察生命体征平稳,一般情况良好者经硬外腔缓慢注入镇痛合剂 8至 10mm。

2 疗效标准与结果

2.1 伤口疼痛评价(静息状态) 优:无痛;良:疼痛轻微;中:中度疼痛;差:较强疼痛。本组病例,优 90例,良 10例;优良率 100%。未发现明显恶心、呕吐、皮肤搔痒、呼吸困难及小便困难等。

3 讨论

虽然手术治疗可解除患者组织器官的原发病变或畸形,但手术创伤和强烈刺激引起的疼痛,可成为继发于手术后的另一主要并发症。剧烈的疼痛不仅可给患者造成精神上的打击与创伤,而且可引起呼吸、循环功能紊乱及内分泌、代谢功能失调,尤其是在胸部、上腹部手术后,这种变化常常延续数天,甚至数周[2]。如果处理不及时可发生呼吸功能不全、心肌梗死、休克等严重并发症,影响手术效果及患者的康复。因此重视手术后疼痛治疗不仅是镇痛问题,更重要的是为了减少手术后并发症,促进患者的康复和提高手术治疗的效果。因此近年来对手术后镇痛治疗的方法愈来愈重视。

由于采用硬膜外间隙阻滞实施手术的患者较多,给药方便,镇痛效果确切,无肌内注射给药的痛苦,无头痛,可持续给药等,所以硬膜外间隙给药镇痛而被广泛应用。手术结束单次给药法是在缝皮开始前,经硬膜外导管一次注入预定的手术后镇痛药物,观察 10～15段n,手术结束拔出硬膜外导管后将患者送回病房。小剂量吗啡(1～2mg加入 10ml生理盐水)或小剂量吗啡与低浓度局部麻醉药(0.125%布比卡因 10ml)混合平衡镇痛。吗啡在硬膜外腔可透过硬脊膜进入蛛网膜下腔的脑脊液中,从而直接作用于脊髓角的阿片受体而发挥镇痛。然而单独应用镇痛剂量的吗啡常副作用增加,且易发生呼吸抑制。尤其是在较大剂量时更易发生。不少学者认为单次硬膜外注入吗啡量超注吗mg易发生恶心、呕吐或严重的呼吸抑制。为减少吗啡用量故常将与局麻药联用,通过其与脊髓的阿片神经受体结合及麻醉药直接阻断脊神经根传导痛觉信息的双重途径发挥作用,即减少了吗啡的用量,且不降低镇痛效果。手术后通过持续滴注、微量泵或持续输注器输注等方法将镇痛药物经硬膜外导管持续注入硬膜外间隙。该方法不仅可保持药物浓度稳定和良好的镇痛效果,而且镇痛作用具有连续性。但需要特殊的注药设备,管理较为复杂。与单次或分次给药方法相比较,可用于连续给药方法的药物较多。可采用稀释的局部麻醉药以及短效的阿片类药物如芬太尼和舒芬太尼,连续给药中药物不易向头侧扩散,因此副作用较少。另外感染的可能性也较分次给药减少。在硬膜外间隙持续注入药物之前应先给予一小剂量作为负荷量,以缩短镇痛作用的起效时间。芬太尼的起效时间为 4～5mi n,峰作用时间在 20 mi n以内,易于调整剂量。吗啡的起效时间为 30mi n,峰作用时间为 60～90 g发n不等。目前大多主张在手术后联合应用小剂量阿片类药物和低浓度布比卡因持续滴注,如 0.1%布比卡因加 0.01%吗啡以 3～4ml/h速率持续硬膜外间隙注入。

此外良好的术后镇痛亦可缓解因疼痛引起的交感神经系统对胃肠道功能的抑制。故此法用于术后镇痛经济简便,能达到良好的镇痛目的,避免术后多次使用镇痛剂并防止发生成瘾,为患者减轻了痛苦,促进了早日康复。

[1] 李仲廉主编.临床痛治疗学.天津科技出版社,1991:14.

[2] 薛富善.临床局部麻醉技术.人民军医出版社,2005:389.