腰麻硬膜在阑尾切除术的临床应用

常庆文

急性阑尾炎是外科最常见的急腹症,对任何有急性腹痛或腹膜刺激征的患者在鉴别诊断时都应考虑到本病。腰麻硬膜外联合麻醉(CSEA)是近几年来开展的一种椎管内阻滞技术,腰麻联合硬膜外麻醉技术(CSEA)已广泛用于下腹部、盆腔及下肢手术的麻醉[1],通过临床观察,该技术用于阑尾切除术,可极大地减低术中的牵拉反应,且用药量少、起效时间短,麻醉作用完善。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院 2008～2009年对 62例急性阑尾炎患者行腰麻硬膜外麻醉下阑尾切除术。患者男 38例,女24例,年龄 14～52岁,手术时间 50～90段n,所有患者皆无明显心肺疾患。

1.2 麻醉方法 所有病例术前 30 mi n肌注鲁米那钠 100 mg,阿托品 0.5mg。入室后常规鼻导管吸氧 3L/mi n,监测收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(H R)、脉氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG),开放静脉通道,静脉输注复方乳酸钠溶液 200～300ml。在 L2～3间隙硬膜外穿刺成功后,经硬膜外穿刺针置入腰穿针穿破蛛网膜,见有清亮脑脊液后注入重比重布比卡因7.5～12m g(0.75%布比卡因 1～1.5ml+10%葡萄糖1ml,脑脊液稀释至 3ml),而后退出,再置入硬膜外导管,头端向上置入 3c m,改平卧位,以针刺法测定腰麻阻滞范围(一般控制在 T7左右)。腰麻 10 l脑n后,经硬膜外导管注入 0.5%布比卡因 5～8ml。

2 结果

所有患者采用常规阑尾切除手术方法均顺利完成手术。术中根据患者疼痛感觉和术者感觉,将麻醉效果分为:优:无不适感,肌松好,无须任何辅助药;良:偶有轻微不适、可忍受,肌松稍差;差:疼痛,肌紧张,需改麻醉方法。其中优 58例,良 4例。所有患者无腰麻后头痛、腰腿痛、呼吸抑制及皮肤搔痒等并发症。

3 讨论

阑尾是外科常见病多发病,不分地区性,任何年龄可以发生,但青壮年最多见。诊断及时,处理合理本病预后良好。原则上急性阑尾炎一经确诊,应早期进行阑尾切除术。不同病理类型的阑尾炎手术方法的选择也有不同:急性单纯性阑尾炎行阑尾切除后,切口一期缝合,技术条件允许时也可以采用腹腔镜阑尾切除术。急性化脓性或坏疽性阑尾炎行阑尾切除的同时,如果腹腔内有脓液,需用湿纱布蘸净后关腹,切口一期缝合,必要时切口放置引流。如果阑尾已经穿孔,宜采用右下腹经腹直肌切口,便于探查操作,切除阑尾后清除腹腔内脓液,根据术中情况放置腹腔引流[2]。需要保护和冲洗切口,一期缝合后放置引流。

CSEA具有蛛网膜下隙阻滞和硬膜外间隙阻滞的双重特点,可以发挥蛛网膜下隙阻滞和连续硬膜外间隙阻滞两种麻醉方法的优点,所以其主要特点如下。CSEA可以发挥蛛网膜下隙阻滞的优点,一般 2～5mi n即可产生麻醉效果。根据所使用的局部麻醉药不同,5～10 mi n内阻滞作用达到完全。在实施CSEA时,患者平卧后一般就能测试到阻滞平面,待出现阻滞平面后,即可消毒铺巾,从而较单纯连续硬膜外间隙阻滞节省诱导时间,特别是在进行接台手术时,可发挥优势。蛛网膜下隙阻滞在脊髓水平阻滞感觉及运动神经,其阻滞程度较硬膜外间隙阻滞要完全和彻底,故肌肉松弛程度较硬膜外间隙阻滞满意[3]。另外,在单纯连续硬膜外间隙阻滞下进行下肢手术使用止血带时,往往会有不同程度的止血带反应,而使用CSEA时,则很少发生止血带反应。由于CSEA在施行蛛网膜下隙阻滞的同时在硬膜外间隙放置了硬膜外导管,如果估计手术时间长和手术范围较广,甚至可以留置两根硬膜外导管,以满足各类手术的要求。当手术中蛛网膜下隙阻滞的麻醉作用将要消退时,即可通过硬膜外导管注入局部麻醉药,可任意延长麻醉时间,以满足不同类型手术的需要。

在实施CSEA时,蛛网膜下隙阻滞和硬脊膜外间隙阻滞常用的局部麻醉药与单独应用这两种麻醉方法时相同。然而值得注意的是,CSEA时的硬脊膜外间隙阻滞用药量要适当减少,CSEA时硬脊膜外间隙注药时扩散较广,可能与蛛网膜下隙注药后硬脊膜外间隙容积变小而使局部麻醉药的扩散范围较广有关。另外,也有可能是局部麻醉药由硬脊膜外间隙直接扩散进入蛛网膜下隙所致。在实施CSEA时,其并发症和注意事项与单独应用蛛网膜下隙阻滞和硬脊膜外间隙阻滞时相同。出版社,1999:354.

[2] 杭燕南,庄心良,蒋 豪,等.当代麻醉学.上海:上海科学技术出版社,2002:829.

[3] 徐启明.临床麻醉学.人民卫生出版社,2005:392.