输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石164例探讨

宋玉堂

（吉林省白山市江源区人民医院泌尿外科，吉林白山 134700）

输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石164例探讨

宋玉堂

（吉林省白山市江源区人民医院泌尿外科，吉林白山 134700）

目的：探讨输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石的疗效。方法：对本院164例输尿管结石患者进行输尿管镜下气压弹道碎石术。结果：行输尿管镜下气压弹道碎石治疗成功158例（96.34%），6例结石因液压灌注压力高被冲返肾盂内，术后改行体外冲击波碎石术（ESWL）治疗碎石成功。结论：输尿管镜直视下气压弹道碎石术治疗输尿管结石，疗效确切、安全，组织损伤小，并发症少，可作为输尿管中段和下段结石的首选治疗方法。

输尿管结石；碎石术；输尿管镜

本研究对本院2007年1月～2009年6月164例行输尿管镜下气压弹道碎石术（URSL）患者进行分析，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2007年1月～2009年6月164例行输尿管镜下气压弹道碎石术患者，男98例，女66例。年龄18～76岁，平均49.5岁。B型超声检查结石位于输尿管上段56例，中段结石28例，下段结石80例，结石位于左输尿管79例，右输尿管85例。结石大小范围为0.4 cm×0.7 cm～0.7 cm×1.6 cm。全组患者均经B超、IVP检查证实。阳性结石134例，阴性结石30例，合并输尿管息肉24例，具有不同程度的输尿管扩张积水。7例患者加用磁共振尿路成像检查。

1.2 手术方法

患者取截石位，采用硬膜外麻醉。观察输尿管开口位置及形状，经尿道插入输尿管镜进入膀胱，插入输尿管导管时采用直入法或上挑法，旋转侧入法沿输尿管导管插入输尿管镜。当输尿管镜进入输尿管后降低注水压力和速度，在输尿管导管的引导下轻柔、缓慢进镜，到达结石部位后，退出导丝改用碎石探杆气压弹道碎石法。结石尽可能粉碎至探针大小，对于较小的结石可直接用输尿管钳取出，碎石后较大的碎块也可分次钳取出。粉碎后结石一般直径小于2～3 mm可自行排出，稍大碎石可以取石钳取出或夹碎。结石包裹或合并息肉较多时，可先钳取息肉或先行碎石；输尿管狭窄者，尽量让较粗段镜体通过狭窄处并保留2～3 min。碎石后放置5～6F双J管，结石细小输尿管无明显水肿，无炎性息肉的可放输尿管导管外引流。术后2～4周拔除双J管[1]。

2 结果

本组164例，行输尿管镜下气压弹道碎石治疗成功158例（96.34%），其中输尿管上段结石成功率为78%，中段87%，下段100%，3例输尿管上段结石和3例输尿管中段结石因液压灌注压力高被冲返肾盂内，留置双J管，术后改行体外冲击波碎石术（ESWL）治疗碎石成功。13例肾功能不全，术后1周肌酐、尿素氮均恢复正常。术中发生输尿管穿孔2例，占1.2%，放置双J管内引流4周后痊愈，无输尿管黏膜撕脱、周围脏器损伤等严重并发症。术后发生血尿17例，后经止血、抗感染后均治愈。

3 讨论

气压弹道碎石术目前已广泛应用于临床泌尿外科。因其能量转换时很少产生热能，且冲击前后振幅不超过2 mm，对黏膜只产生轻微而短暂的损伤，如轻度出血、水肿，但并无长期影响。国内大部分医院主要用于腔内碎石，而在开放手术中应用不多。本组158例手术顺利，结石取出率为96.34%，无肾盂、肾盏黏膜撕脱及出血，不仅避免了肾实质广泛切开，减少了肾实质损伤和出血量，而且明显缩短了手术时间，降低了手术难度，术后复查，行静脉肾盂造影均显影良好，特别是13例肾功能明显减退者肾功能明显恢复。

笔者通过手术认为进镜成功是整个手术的前提条件，而碎石、清理结石是治疗的关键和目的。具体来说有以下体会：①了解输尿管解剖生理，在输尿管导管引导下协助进镜，此时如进镜困难，可插入2根输尿管导管，在水压扩张的情况下，缓慢内旋进镜，动作轻柔，通常可成功。②输尿管镜上行过程中，假如遇阻，可能是输尿管的生理弯曲和蠕动，此时应稍退镜观察，待看清管腔再进镜。③输尿管镜进入后，在不影响视野清晰的情况下，观察结石部位、大小、形状、有无息肉及包裹等，将灌注泵压力调低或关闭，以防将结石冲入肾盂，特别是上段结石。④碎石时，探杆应置于结石上方或两侧，碎石位置应在输尿管壁上进行，气压弹道碎较大结石，超声碎石碎较小结石，两者互为补充，其一可防止碎石过程中，结石由震动返回肾盂，其二可延长探杆使用寿命[2-3]。

本组患者术后血尿发生率较文献报道高，可能与以下因素有关：①输尿管开口处损伤，由于输尿管开口未先行扩张，硬性输尿管镜置入时和取石时反复进出输尿管对开口处黏膜造成损伤。②三角区或尿道内黏膜损伤，输尿管镜直接由尿道放入膀胱时易损伤膀胱三角区黏膜，取出结石特别是结石较大时易损伤尿道内黏膜。③输尿管壁损伤。如结石本身的损伤，输尿管水肿等。碎石时损伤黏膜及输尿管镜的直接损伤。④输尿管梗阻解除后，肾盂内压力骤降，可能造成肾小球滤过膜的损伤而引起出血[4]。

综上所述，笔者认为URSL治疗输尿管结石具有微创、安全、成功率高、并发症少、医疗费用低、患者易于接受、住院时间短等优点，可作为输尿管中、下段结石的首选治疗方法，只要认真掌握适应证，小心操作，均能取得较理想的疗效。

[1]梅骅.泌尿外科手术学[M].北京：人民卫生出版社,1996：823-824.

[2]龙兆麟,吴世皓,梁佐承,等.输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管中下段结石的研究[J].中国现代医生,2008,46(27)：51-52.

[3]孙颖浩,王林辉,钱松溪,等.输尿管镜下气压弹道碎石术治疗泌尿系结石[J].中华泌尿外科杂志,2009,45(20)：200.

[4]梁丽莉,郭应禄,汤慧娣.ESWL治疗输尿管结石,失败原因分析[J].中华泌尿外科杂志,1997,28(18)：273-274.

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