五级糖尿病肢端坏疽2例处理分析

李继红

（吉林省通化市第二人民医院，吉林通化 134000）

糖尿病肢端坏疽是糖尿病严重的并发症之一，大多发生于足部，故又称糖尿病足。糖尿病足部疾病是造成患者住院、致残、致死的重要原因，严重威胁着患者的身体健康和生存质量。因此，对本病的发生发展、临床治疗、诊断预防等方面的研究极为重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 糖尿病湿性坏疽 患者，女，22岁，多饮多食多尿4年，空腹血糖为21．1mmol/L(380 mg/dl)，反复出现酮症酸中毒，每日正规胰岛素48 U，皮下注射，双下肢怕冷，发凉。于1986年11月双足背及右小腿皮肤突然起水疱，继发感染，逐渐蔓延至足背，大片状皮下组织坏死，腐烂组织及分泌物甚多。曾去多家医院治疗无效，并建议截肢手术，于2001年12月1日来本院治疗。入院检查：体温36℃，脉搏78/min，呼吸20/min，血压120/80mmHg，发育营养中等，五官、心肺、肝脾均属正常，左足背及蹲趾分别有大小为3 cm×5 cm及4.0 cm×1.5 cm的溃疡，表面覆盖黑色坏死痂皮；右小腿膝下10 cm至足背大面积溃烂（32 cm×28 cm），创面有脓性分泌物，肌肉肌腱裸露在外，周围组织肿胀，足背动脉可触及，空腹血糖为22.9 mmol/L（412 mg/dl），尿酮体阳性，血沉第1个小时50 mm，白细胞计数7.8×109/L，中性粒细胞占64%，尿素氮32.4 mg/dl，血胆固醇217 mg/dl，三酰甘油103 mg/dl，坏疽分泌物培养有克雷杆菌及金黄色葡萄球菌生长。甲皱微循环重度障碍，管袢渗出明显，双眼视力为0.6，视网膜有点片状出血与渗出，眼晶状体混浊。入院诊断为糖尿病合并双下肢及双足湿性坏疽三级；糖尿病酮症及视网膜病变。

1.1.2 糖尿病干性坏疽病例 患者，男，63岁，于2003年6月右足趾背侧皮肤紫暗并逐渐变黑，继而第2趾皮肤发绀、破溃，疼痛变黑。曾去多家医院求治无效，因拒绝高位截肢自动出院。于2004年3月再次住院，血糖为13.9 mmol/L(250 mg/dl)，尿糖(＋＋＋)，诊断糖尿病合并足坏疽，经控制饮食，口服降糖药，青霉素、链霉素抗感染，局部换药等治疗，溃烂、坏死继续加重，右足5趾全部变黑坏死，并波及跖骨远端，某医院再次提出高位截肢，患者要求转入本院治疗。入院检查：体温36.7℃，呼吸20/min，发育营养中等，五官正常，双肺呼吸音清晰，心律绝对不齐，腹软，肝脾不大。右足2、3、4趾干性坏死，自然脱落，1、5趾及跖骨远端已变黑坏死，周围组织红肿，坏死断面大小为8.0 cm×4.5 cm，外踝处可见2 cm×2 cm及1.5 cm×1．0 cm的溃疡，奇臭，足背动脉及胭窝动脉均未触及。空腹血糖为16．4 mmol/L(296 mg/dl)，白细胞计数12×109/L，中性粒细胞占60%，血沉第1个小时为25mm，血胆固醇210mg/dl，三酰甘油76 mg/dl，心电图各导联P波均消失，连续快速不规则的F波，心室率绝对不齐，并房颤。甲皱微循环重度障碍，袢周渗出，血细胞聚集呈断流。肢体血流图显示双下肢血流量明显减少。X线足片，右足诸趾骨及第3跖骨缺失，第1、2、4跖骨头破坏并已消失，第5跖骨头轮廓模糊不清。右眼视乳头下方及颞侧可见散在片状出血斑及硬性渗出。入院诊断为糖尿病2型合并右足干性坏疽四级，冠心病，眼底病变。

1.2 方法

1.2.1 湿性坏疽 入院后在基础治疗阶段，控制糖尿病，正规胰岛素皮下注射；抗感染，青霉素800 000 U，链霉素0.5 g肌内注射，每日2次；改善微循环，山莨菪碱30mg+林格液250 ml静点，每日 1次，25 d为 1个疗程；局部换药每天 2次。由于患者年龄较小，改善微循环治疗2周后进入去腐阶段，逐渐清除坏死组织及分泌物，并加复方山莨菪碱生肌药膜[1]。

1.2.2 干性坏疽 入院后基础治疗阶段，控制饮食，口服降糖药。山莨菪碱片剂10 mg，复方丹参片，口服每日3次，复方硝酸甘油1片，每日3次口服，改善循环，控制冠心病。青霉素800 000 U，链霉素0.5 g，肌内注射，每日2次，抗感染[2]，于入院第2天清除干性坏疽足趾，第8天开始清创，截除1、2、4、5跖骨突出部分及坏死组织，并进行断端缝合。由于基础治疗阶段时间较短，感染未得到控制，循环及微循环尚未改善，急于彻底清创。因此，第4天手术断端缝合处变黑坏死，逐渐扩大至足底，感染加重并形成大脓腔，坏死组织及脓性分泌物增多。体温上升至39℃。病情一度恶化，即刻改用青霉素3 200 000 U静脉点滴，每天2次，山莨菪碱40 mg+林格液250ml静点，川芎嗪注射液160 mg+羟乙基淀粉40氯化钠注射液250 ml与山莨菪碱交替静点，每天1次，25 d为1个疗程，局部每天换药1次，保持创面清洁和引流畅通，加强了抗感染及改善微循环力度，第26天感染得到相应控制，第36天微循环得到一定改善。逐渐清除坏死组织，右足断端开始生长[3]。

2 结果

2.1 湿性坏疽

经过积极治疗后，第33天右足溃疡缩小至28 cm×25 cm，第93天左足溃疡愈合，右小腿及足背溃疡缩小至18 cm×15 cm，第171天坏疽创面继续缩小，患者经过345 d治疗，右侧小腿及足部坏疽完全治愈。

2.2 干性坏疽

经过加强基础阶段治疗，改变去腐时机及方式，局部给予生肌药物，促进肉芽组织生长。于住院71 d右足断端愈合，161 d右足底坏疽完全愈合，血糖降至7.6 mmol/L(136 mg/dl)，心功能有一定改善，患者能穿鞋行走，生活能自理后出院。

3 讨论

五级糖尿病肢端坏疽的治疗如果基础疗治阶段不成熟而急于彻底清创，可使坏疽创面蔓延扩大，相反，基础治疗阶段已成熟，清楚去腐不及时，影响肉芽组织生长，可延长愈合时间。五级糖尿病肢端坏疽，在坏疽中属于极重度坏疽。临床表现常见有3种类型，一是由于严重感染导致手或足大部或全部湿性坏疽；二是由于肢端较大动脉完全阻塞造成手或足大部或全部缺血性干性坏死；三是既有感染，又有肢端严重缺血导致手或足大部或全部混合性坏疽。常波及踝关节及小腿，并危及生命。因此5项治疗措施与3个阶段治疗结合的不好，可影响整个治疗过程，延迟创面愈合。因此要根据糖尿病肢端坏疽的特殊性，分段分级，抓好时机治疗非常重要[4]。

[1]朱西娥,史国珍.糖尿病肢端坏疽的综合治疗[J].中华医学杂志,2006,74(6):358.

[2]李仕明.糖尿病足（肢端坏疽）的诊断与治疗[J].中级医刊,2004,32(4):10-12.

[3]李仕明.老糖尿病与糖尿病足[J].实用老医学,2002,13(4):181.

[4]钟学礼.临床糖尿病学[M].上海:上海科学技术出版社,2000:169.