矢状窦旁脑膜瘤的手术治疗

刘宏建

河南商丘市中心医院神经外科 商丘 476000

矢状窦旁脑膜瘤占颅内脑膜瘤的17%～20%,其基底部起源于矢状窦外侧壁及其邻近硬脑膜,分布于由凸面硬脑膜,矢状窦外侧壁和大脑镰形成的矢状窦区。肿瘤血运丰富,由颈内、颈外双重动脉系统供血,肿瘤往往不同程度地侵犯矢状窦及其重要的皮质回流静脉,特别是位于上矢状窦中后1/3者,手术根治较为困难。回顾性分析35例矢状窦旁脑膜瘤的临床资料(部分病例取自天津医科大学总医院脑系外科)[1],并就如何提高矢状窦旁脑膜瘤的手术全切率与术后疗效进行讨论。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 35例患者,男17例,女18例;年龄16～78岁,平均46.2岁;病程1个月～6年,平均23个月。主要临床表现:头痛27例,运动障碍 23例,肢体感觉障碍9例,癫发作6例,颅骨近中线骨性包块2例,精神障碍 2例,大小便失禁2例。

1.2 影像学检查 全部病例均行头颅MRI平扫及增强扫描,15例行头颅CT、头颅X线检查见骨质增生或破坏6例;肿瘤位于右侧15例,左侧20例,9例行DSA检查,显示 颈内外动脉双重供血,大多数见肿瘤染色;前1/3窦腔完全闭塞2例,中后1/3窦腔部分闭塞3例。大多数肿瘤周缘代偿静脉环绕迂曲,端端吻合成网,分别汇入上矢状窦、蝶顶窦及窦汇。

1.3 手术方法 矢状窦旁脑膜瘤患者均置于12°～15°的头高脚低位,勿使颈部扭曲,以保证静脉回流。位于前1/3及中1/3矢状窦旁脑膜瘤患者,均取仰卧位,后1/3矢状窦旁脑膜瘤取俯卧位,依肿瘤部位不同,形成额、额顶、顶枕部马蹄形皮瓣,皮肤切口均过中线,双侧矢状窦旁脑膜瘤采用相应的宽冠状皮瓣。沿肿瘤边缘0.5～1 cm将硬脑膜切开,对回流静脉充分保护,尽量不要切断,阻断供血动脉,之后找到肿瘤与脑组织之间的蛛网膜界面,利用该界面分离并切除肿瘤。如肿瘤过大,则利用超声吸引器或钬激光等分块瘤内切除,让附着在窦壁的少部分肿瘤暂时残留,瘤体切除后,再在显微镜下仔细剥离,同时对侵及的瘤壁作修复处理。

2 结果

35例脑膜瘤均全部切除,按照 Simpson切除分级标准[2],本组I级切除21例(60%),II级切除 11例(31.4%),III级切除3例(8.6%),其中良性 33例,恶性2例。本组中术后9例出现暂时性偏瘫,2周内水肿期过后恢复;1例出现运动性失语,经康复治疗基本恢复,术后随访2个月～3年,其中29例恢复后有工作能力或生活自理,3例遗留不同程度肢体功能障碍,1例恶性脑膜瘤术后7个月因肿瘤复发未治疗而死亡。

3 讨论

3.1 充分的术前准备 了解肿瘤的血供及与周围脑组织和血管的关系,特别是与矢状窦的关系是手术成功的前提。术前CT、MRI检查可明确肿瘤的部位、大小,MRI强化还可以明确脑膜尾征范围,指导改良Simpson 0级切除范围。数字减影脑血管造影(DSA)曾被认为是判断肿瘤血供、矢状窦通畅及侧支循环的金标准,磁共振脑血管成像(M RA)无创及费用较低,更易于在临床开展[3]。近年 MRV、磁共振数字减影血管造影(magnetic resonance digital subtraction angiography,MRDSA)等技术为临床计划手术方案提供了直观、可靠的依据,又进一步研究和推广的价值[4]。本病血供丰富,肿瘤压迫侵蚀矢状窦造成部分或者全部阻塞,其周围慢慢形成代偿性静脉回流系统。表现为大脑皮质静脉与邻近的表浅皮层静脉、深部脑室和脑池静脉间异常增粗的吻合支,甚至通过脑膜静脉、板障静脉回流到颈外静脉系统。对于矢状窦完全阻塞的病人,手术时必须保护好这些代偿性增粗的回流静脉,甚至在设计头皮及处理硬脑膜时就应注意,如果手术时先阻断了这些回流血管,将导致术中难以控制的大出血或术后脑水肿[5]。因此矢状窦旁脑膜瘤通过术前各种影像学检查了解肿瘤的供应血管和回流血管,或者通过术前介入拴塞供血动脉为手术提供充分的准备。

3.2 保护和妥善处理好矢状窦是手术成功关键所在 首先是防止开颅时对矢状窦的意外损伤;其次是在切除矢状窦壁以外肿瘤后,对已受肿瘤侵润的矢状窦及窦内部分肿瘤组织的处理,可因矢状窦受累部位与程度不同,分别予矢状窦切除、矢状窦侧壁切除、矢状窦侧壁电凝或血管移植,重建矢状窦等方法[6]。例如,对于前1/3矢状窦脑膜瘤及证实矢状窦完全闭塞的中后1/3矢状窦旁脑膜瘤应行手中的切除;对于仅有矢状窦侧壁受累,而矢状窦仍通畅者行矢状窦侧壁切除。具体方法是临时阻断矢状窦两端,一边切除被侵犯的矢状窦壁,并取出突入窦腔内的肿瘤组织,一边修补缝合或者重建矢状窦壁。在处理缺损的矢状窦壁时,若缺损较小,可直接缝合,若缺损较大可用颞肌筋膜、骨膜等自体筋膜或人工脑膜予以修补,也可行矢状窦重建。

3.3 矢状窦及回流静脉处理 对受累矢状窦及回流静脉处理时神经外科医生的两难选择。保护这些结构意味着小块肿瘤残存及较高的复发率,过分积极的全切可能会造成严重的术后脑肿胀及偏瘫。Sidou等指出脑膜瘤术后复发的主要原因是未能根治性切除,而肿瘤的组织学分型、分级乃次要因素或无关,强调重建须在包括窦腔完全闭塞在内的任何可能情况下施行。Schmid Elsaesser等反对等待矢状窦完全闭塞后二期手术的做法,认为当窦腔最终完全闭塞后,其邻近的重要桥静脉均被瘤体侵犯,根治性切除已不可能;且肿瘤可能复发、手术多次而未发生窦腔闭塞;根治性切除同时静脉窦重建则无需术后放疗。虽然更加积极的手术操作可降低复发但致残、致死的报道相对增多 ,随着立体定向放射外科地发展,少许残留的肿瘤有了更加有效的治疗手段[7]。

3.4 减少对脑皮质医源性损伤 以保护大脑半球的功能。如避免通过脑压板强力牵拉大脑半球内侧面方式暴露肿瘤,尽量减少牵拉时间并注意牵拉强度;脑棉做好暴露脑皮质的保护,防止皮层失水。

[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998:464-466.

[2]Nakau H,Miyazawa T,T amai S,et al.Pathologic significance of meningeal enhancement(“flare sign”)of meningiomas on MRI[J].Surg Neurol,1997,48(6):584-591.

[3]李新,高新红.脑膜瘤MRI诊断和鉴别诊断[J].中国实用神经疾病杂志,2007,10(2):145-146.

[4]于群,孔祥泉,刘定西,等.磁共振脑静脉系血管成像技术及其临床应用[J].中华放射学杂志,2004,38(12):1243-1247.

[5]陈劲草,雷霆,陈坚,等.上矢状窦旁脑膜瘤致上矢状窦阻塞时侧枝静脉通路的意义[J].中国临床神经外科杂志,2004,9(1):8-10.

[6]魏学忠,冯思哲,薛洪利.小脑桥小脑脚脑膜瘤的显微外科手术治疗[J].中华神经外科疾病研究杂志,2002,1(4):317-319.

[7]王鹏,李鹏,佘春华,等.矢状窦旁脑膜瘤的显微手术治疗[J].中国肿瘤临床,2007,34(22):1289.