自发性蛛网膜下腔出血30例临床分析

揭 毅 张其梅

1)湖北宜昌市中心人民医院 宜昌 443003 2)三峡大学第一临床医学院神经内科 宜昌 443003

蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)是较常见脑血管病之一。约占急性脑卒中的10%,占出血性卒中的20%。据有关资料报道SAH发病后28 d内的总病死率为41.7%。2008—2009年我科共收治SAH患者30例,现将有关临床资料报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2008—2009年我科共收治自发性SAH患者30例,均经头CT或腰穿证实,其中男17例,女13例,首次出血患者28例,再次出血患者2例,既往有高血压17例,糖尿病6例,冠心病2例,活动及情绪激动情况下发病21例,安静情况下发病9例,自发性SAH的Hess临床分级符合Ⅱ级14例,Ⅲ级10例,Ⅳ级4例,Ⅴ级2例。死亡2例。

1.2 症状及体征 30例中头痛者 25例(83.3%),意识障碍6例(20%),动眼神经麻痹3例(10%),抽搐1例(3.3%),血管痉挛脑梗死3例(10%),脑积水2例(6.7%),出现应激性溃疡的7例(23.3%),精神症状 3例(10%),低钠血症1例(3.3%)。

1.3 诊断 30例患者均符合中华医学会第2次脑血管病会议确定的诊断标准[1]。其中28例头CT检查结果证实,2例CT不能确诊而临床又不能排除的疑似病例行腰穿后明确诊断。25例患者行脑血管造影检查,出血后48 h内检查5例,2周内18例,1月后2例。造影检查结果发现颅内动脉瘤20例,其中颈内动脉后交通段10例,颈内动脉眼动脉段3例,前交通动脉瘤7例,造影检查阴性5例。

1.4 治疗方法 (1)安静休息,发病后应绝对卧床休息4～6周,减少探视。(2)躁动病人给予亚冬眠治疗。(3)保持二便通畅。(4)脱水降颅内压:用20%甘露醇125 ml静滴,1次/4～6 h,甘油果糖 250 ml,每日 1次/8～12 h,同时注意液体出入平衡,纠正水、电解质紊乱,18例患者行脑脊液置换治疗。(5)抗纤溶药物:6-氨基己酸12 g,2次/d,推迟血块溶解和防止再出血。(6)预防性应用钙拮抗剂防止或者减少出血造成的脑血管痉挛,尼莫地平持续静脉泵入2周后改口服。(7)调整血压水平:避免疼痛等诱因后,平稳降压,避免血压剧烈波动。防治脑积水:乙酰唑胺0.25 g,3次/d,2例急性脑积水患者行脑室穿刺引流。(8)预防和治疗肺部感染、应激性溃疡。(9)病因治疗:起病后积极早期完善脑血管造影检查,25例脑血管造影中有20例发现颅内动脉瘤,16例患者行血管内栓塞术,2例患者行外科手术夹毕术,术后予以脑脊液置换治疗。

2 讨论

蛛网膜下腔出血是神经内科急重症之一,通常表现为突发剧烈的头痛呕吐及脑膜刺激征,通过头颅CT检查多能明确诊断,但部分患者缺乏典型的临床表现和体征,特别对于微动脉瘤破裂出血速度慢,出血量少,CT检查伪影较多的部位出血,易造成漏诊,临床疑似病例CT检查阴性患者完善腰穿检查显得尤为重要。

绝大部分患者都有脑水肿,且脑疝是本病死亡的主要原因,因此出血急性期及时应用脱水剂以降低病死率。脑脊液置换可以降低颅内压并可直接清除积血,防止脑血管痉挛、脑积水。但脑脊液置换治疗,应在行头颅CT排除颅内局灶血肿及在行介入栓塞或手术治疗出血病因后施行,以避免诱发脑疝。对于起病急,出血量大,意识障碍重的危重患者,应早期行脑室穿刺引流及去骨瓣减压。

自发性蛛网膜出血的病因很多,主要病因为动脉瘤(54%～75%)、血管畸形(19%)、高血压动脉硬化(13%)等,不明原因的占3%[2]。因此应积极寻找出血病因,并针对病因采取相关措施。脑血管造影检查能显示血管分布,并可动态观察异常血管的形状,是目前病因诊断主要方法。文献报道DSA全脑血管造影对自发性SAH的阳性率介于50%～95%。我们对25例患者进行脑血管造影检查的阳性率为80%。行DSA,因操作复杂,时间长,费用高,为有创性检查,临床医师对行脑血管造影检查的必要性认识不足,医疗单位条件有限等原因,限制了其在危重及急诊患者中的应用,但我们认为SAH病人行脑血管病检查,是检测颅内动脉瘤并明确其特征的金标准,其不但能提供病变的确切部位,而且对病变的范围及严重程度亦可清楚地了解,为介入治疗或手术提供较可靠的客观依据。SAH处理指南推荐早期治疗动脉瘤是合理的,并可能适用于大多数情况(Ⅱa类B级)。只有早期较好的处理了出血病因后,才能切实有效的预防再次出血,改善预后及降低病死率。

[1]王新德.各类脑血管疾病的诊断要点[J].中华神经精神杂志,1988,21(1):60.

[2]赵欣春.自发性蛛网膜下腔出血1000例病因及估算方法[J].中风与神经疾病杂志,2003,20(2):266-267.