肝内胆管结石合并肝胆管癌的临床分析

宋双庆,刘 蕊,张伟霞

(郑州市第三人民医院,河南 郑州 450000）

肝内胆管结石合并肝胆管癌的临床分析

宋双庆,刘 蕊,张伟霞

(郑州市第三人民医院,河南 郑州 450000）

胆管肿瘤;胆管结石;外科手术

胆管癌的病因尚未完全明确,肝胆管结石的刺激及继发感染是胆管癌发生的重要原因之一[1]。肝内胆管结石在我国是较为常见的疾病,这可能也是我国肝内肝胆管癌相对发病率较高的原因。我院收治的728例肝内胆管结石中,并发肝胆管癌 15例。本文对15例患者的临床资料进行分析,以期对肝内胆管结石合并肝胆管癌的诊断和治疗提供一定的帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择 2005年 1月至 2009年 12月我院收治的肝内胆管结石合并肝胆管癌 15例,男性 10例,女性 5例,年龄 34～78岁,平均年龄 51.5岁。病程 2个月 ～21年,平均病程 7.1年。既往有胆道手术史者 4例,其中有 2次手术史者 1例,余 3例均仅有 1次手术史,手术类型包括胆囊切除、胆总管切开取石等。所有病例均有不同程度腹痛、发热、黄疸等临床表现,其中 7例伴有消瘦、贫血等肿瘤相关表现,另有 2例有乙肝病史。

1.2 实验室检查 所有病例的血清磷酸酶(AKP）、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT）均升高;丙氨酸转氨酶(ALT）升高 8例,其中 1例 ＞300 u/L,余 7例均 ＜200 u/L;血清白蛋白下降10例;术前测定血清癌胚抗原(CEA）升高 6例,CA199升高 9例,其中两者均升高者 3例。

1.3 影像学检查 所有病例术前均行B超、CT检查,其中 5例同时行磁共振胆胰管成像检查。

1.4 手术情况及术后治疗 本组 15例患者中仅有10例进行手术;其余 5例仅进行活检,并行内外引流术缓解黄疸。10例手术患者行根治性或姑息性肿瘤切除,并行胆总管或肝总管空肠吻合手术,其中根治性切除 7例均行左半或右半肝切除和肝门淋巴结清扫,另 3例因淋巴结转移或广泛粘连而仅行姑息性手术。

1.5 病理检查 所有病例均行术中冰冻切片检查,病理结果提示:胆管细胞癌 14例,其中高分化 7例,中分化 4例,低分化 3例;肝内胆管乳头状腺癌 1例。

2 结果

本组 7例行根治性切除术患者中,生存 1年以上者 5例,3年以上者仅 2例;3例行姑息性切除术患者中,生存 1年以上者 1例,无一例生存 3年以上。5例未手术者失访。

3 讨论

3.1 肝内胆管结石与肝胆管癌的发生 肝胆管癌的发生与胆结石的存在以及结石相关的胆管反复炎症有明显的关系。其癌变的过程涉及结石的机械刺激、慢性胆道炎症、胆汁淤积、胆管上皮异常增生、癌基因的激活、端粒酶异常表达等。叶永强等[2]报道,肝内胆管结石合并肝胆管癌有如下特点:肝内肿瘤多发生于结石较重侧;反复发生的胆管炎多见;肝胆管癌发生于肝门者较多;行胆肠吻合术治疗肝内胆管结石,病灶未去除,结石和炎症反复刺激。这可揭示结石和炎症在伴结石肝胆管癌发生中的作用。在胆管周期性炎症改变中,胆管壁内腺所受的破坏较为严重,腺上皮的修复和再生甚为活跃,发生异型增生的病变较多,较严重。

3.2 胆石性肝胆管癌的诊断 目前该病的辅助诊断方法首选为 B超,其次为 CT。对于团块型及结节型肝胆管癌 CT确诊率高于 B超,而对于胆管内乳头状癌及胆管壁癌性增厚者 CT确诊率低于 B超。由于本病发生在长期肝内胆管结石基础上,肿瘤与结石并存常常影响 B超的检查结果,致该病的 B超确诊率较低。磁共振胰胆管成像给肝胆管癌提供了准确而无创的诊断技术。磁共振胰胆管成像对胆管扩张检查有较高的精确度和敏感性,显示胆管梗阻近端呈截断性或圆锥形改变。CEA、CA199的检查因缺乏特异性而价值不大。

3.3 胆石性肝胆管癌的治疗与预防措施 对于该病的治疗,系统的肝叶切除和肝段切除才能达到治愈的目的。治疗原则是以肿瘤为中心,兼顾结石的治疗。目前对肝内肝胆管癌来说,根治性手术切除肿瘤仍然是治疗的首选方案。根治性手术包括肿瘤所在的肝叶切除,适应证为肿瘤局限于肝一叶或一段,无临近脏器侵犯,无其他脏器并发症,肝功能 A、B级的患者。左、右肝局限性结石并肝胆管癌,可行包括结石在内的肝叶或肝段切除而达到根治目的;弥漫性全肝结石合并肝胆管癌,若肿瘤分期较早病灶较局限可行肿瘤侧肝叶或肝段切除、胆总管切开取石 T管引流术,尽量取净结石,残余结石可于术后利用纤维胆道镜取出。由于肝胆管癌具有早期易于通过邻近胆管分支、神经纤维、淋巴管、血管等多种途径转移扩散的特点,术中应仔细解剖肝门,彻底清除肝门部神经丛,同时尽可能将肝十二指肠韧带骨骼化,以提高根治切除术后的远期存活率[3]。对于肝胆管癌肝内广泛转移或有周围脏器侵犯、肝门部封闭、大量腹水、肝功能 C级而不能行根治术者,可行姑息性内外引流术。姑息性切除肿瘤不能提高患者的生存期,但引流术在提高患者生存质量方面具有明显作用。由于肝内胆管结石所致的胆管上皮异型增生是肝胆管癌的一种癌前病变,应该在早期取尽结石、去除病变、矫正胆管狭窄、解除胆汁瘀积、恢复胆道生理功能,而不是等待迁延为慢性胆道系统感染和更广泛的肝内胆管结石,或已发展为肝胆管癌后再行治疗。

综上所述,肝胆管癌的发生与肝内胆管结石有关;伴有结石的肝胆管癌疗效较差,应重视胆管结石的早期根治性治疗,以防止肝胆管癌的发生。

[1] 何云.肝胆管结石合并胆管癌的诊治分析[J].中国现代手术学杂志,2006,10(1）:43-45.

[2] 叶永强,董家鸿.肝胆管结石合并胆管癌的临床分析[J].中国实用外科杂志,2004,24(8）:485-487.

[3] 胡雪峰,袁喆,牟洪超,等.肝胆管结石合并肝胆管癌的临床诊治特点[J].中国普通外科杂志,2005,14(8）:567-569.

R 735.8;R 657.4+2

B

1673-5412(2010）05-0439-02

宋双庆(1977-）,男,主治医师,主要从事普外科肿瘤相关临床工作。

2010-07-02）