改良手辅助后腹腔镜活体供肾切取术

董隽 卢锦山 祖强 李宏召 马鑫 张旭

2009年 5月至 2010年 7月我们采用改良手辅助后腹腔镜活体供肾切取术切取 29例供肾,手术全部成功,平均手术时间 126 m in,平均热缺血时间1.6m in,平均出血量 20mL。该术式结合了后腹腔镜活体供肾切取术和手辅助腹腔镜活体供肾切取术两者优势,手术创伤小,热缺血时间短,学习曲线低,易于掌握,现介绍如下,具体操作见视频。

1 手术方法

气管插管全麻。患者右侧卧位,取左侧肾脏。

采用三套管法操作,第一穿刺点位于 12肋缘下与骶棘肌外侧缘交界处,纵向做一 2 cm长切口,大弯钳钝性分离肌层和腰背筋膜,用中指将腹膜后脂肪组织分离出一间隙,放入自制扩张器,注入气体500mL,扩张 3～5 m in。第二穿刺点位于肋缘下与腋前线交界处。第三穿刺点位于髂棘上 2 cm与腋中线交界处。第一、二穿刺点分别置入操作器械,第三穿刺点置入腹腔镜,超声刀在腹膜后打开 Gerota筋膜和肾脂肪囊,在脂肪囊内紧贴肾实质表面用超声刀游离肾脏,依次游离腹侧、背侧、肾下极和肾上极,注意尽可能多地保留肾门周围脂肪结缔组织。根据动脉搏动找到肾动脉,完全游离肾动静脉。分别离断左肾上腺中央静脉、精索内静脉或卵巢静脉和起始于肾静脉并骑跨在肾动脉上方的腰静脉。肾动脉应分离至腹主动脉起始部,肾静脉游离范围应超过左侧肾上腺中央静脉[1-3]。在肾下极找出输尿管并游离至髂血管交叉处,待肾脏游离完毕,肾血管完全显露后,离断输尿管。自第二穿刺点向脐部延长 6 cm左右皮肤切口直至切开腹横肌,左手进入后腹腔握住肾脏后,同时以左手腕部堵住手术切口以防气体泄露,分别在肾动脉、肾静脉近心端上 2枚Hem-o-lok夹,迅速剪断肾血管,手辅助直接取出肾脏,交由修肾组进行灌注。

2 操作要点及注意事项

供肾的游离应完全在后腹腔镜下操作,操作过程中要保持腹膜完整,以免腹膜破裂后导致腹膜后操作间隙缩小,增加手术操作难度。肾脏游离顺序应按照腹侧、背侧(同时在肾脏背侧向肾门方向寻找肾动脉及肾静脉)、肾下极及肾上极进行。游离肾动脉时应注意先游离出骑跨在肾动脉根部的腰静脉,并应将腰静脉上夹切断后再游离肾动脉,以免腰静脉撕裂引起出血[4]。肾上腺中央静脉应从肾上极寻找,待肾静脉 3个属支即腰静脉、肾上腺中央静脉及精索内静脉或卵巢静脉处理完毕,肾血管的长度即可保证肾移植血管吻合之用。待整个肾脏在腹腔镜下游离完毕,输尿管离断后,皮肤上做一切口,切口长度以术者左手能进入后腹腔间隙为标准,一般长 6～7 cm。切口过大,术者左手进入后,气体容易泄露,应以左手刚刚能进入后腹膜间隙为最好,同时以左手腕堵住手术切口以防气体泄露。离断肾血管时应保证肾脏正在充分泌尿。

3 优势分析

与纯腹腔镜相比,本术式并不增加患者创伤,且具有以下优势:待肾脏游离完毕,最后一步离断肾血管时采用手辅助,此时后腹腔镜活体供肾切取的所有优势均已得到充分利用,最后步骤采用手辅助增加了开放手术具有的触觉反馈特点,使得离断肾动静脉的过程更加从容、自信、安全,避免了发生致命性出血的可能,同时可降低学习曲线。另外,由于手术切口已做好,离断肾血管后可直接将肾脏拿出切口外进行灌注,减少了热缺血时间,故可降低移植肾功能延迟恢复发生率[5-6]。腹部切口长度与纯腹腔镜活体供肾切取一样,并不增加手术切口长度,与纯腹腔镜活体供肾切取术相比,不增加供者创伤及痛苦。与传统手辅助腹腔镜相比,本术式不需要手辅助装置,大大节省了手术费用。另外,由于后腹膜间隙较小,传统手辅助后腹腔镜操作空间并不理想,手辅助后腹腔镜下游离肾脏较后腹腔镜下游离更加困难,本术式游离肾脏时充分利用后腹腔镜优势,完全在后腹腔镜下游离,侍肾脏游离完毕,再转为手辅助,将两者优势结合在一起,取得了最佳效果。

1 张旭,马鑫,曾凡军,等.后腹腔镜技术活体亲属供肾切取的可行性研究(附 10例报告 )[J].临床泌尿外科杂志,2004,19(3):165-167.

2 RatnerLE,Ciseck LJ,M oore RG,et a.l Laparoscopic live donor nephrectomy[J].T ransplantation,1995,60(9):1047-1049.

3 Y e J,Huang Y,Hou X,et a.l Retroperitoneal laparoscopic live donor nephrectomy: a cost-effective approach[J].U rology,2010,75(1):92-95.

4 Deziel DJ,M illikan KW,Economou SG,et a.l Complications of laparoscopic cho lecystectomy:a national survey of 4,292 hospitals and an analysis of 77,604 cases[J].Am J Surg,1993,165(1):9-14.

5 Y agisawa T,Sakuma Y,Fujiwara T,et a.l Retroperitoneoscopic living donor nephrectomy:a safe and min imally invasive procedure for the donor[J].T ransplant Proc,2005,37(2):617-619.

6 K okkinosC,N anidis T,Antcliffe D,et a.lComparison of laparoscopic versus hand-assisted live donor nephrectomyr[J].T ransplantation,2007,83(1):41-47.