循证医学研究方法

李幼平 王莉

我原是从事移植免疫研究的,但为什么现在乐此不彼地投入到循证医学的研究中?因为自从我接触到循证医学,将循证医学的方法运用到我们的研究工作中,结果获益良多,不仅有效地改善了研究质量,而且大大提高了研究的目的性和实效性。我们在此主要从循证医学的特点、循证医学的进展以及在器官移植中的研究举例三个方面将循证医学研究方法做一简要介绍。

1 循证医学的特点[1]

1.1 循证医学概念

经典循证医学(evidence-basedmedicine)是一个循证实践的医学过程,强调医生对患者的诊断和治疗应根据:当前可得的最好临床证据(内部和外部证据);结合自己的临床技能和经验;尊重患者的选择和意愿。最终医生和患者形成诊治联盟,患者获得当前最好的治疗效果,强调以人为本,患者受益。

我们可以借助以上三要素来区分经验医学和循证医学,凡是医学实践过程中不遵从该三要素的都称为经验医学,无论其是传统医学还是现代医学。循证医学正是针对经验医学的不足而发展起来的,具体优势还需要通过时间和实践去证实。我们可以主要从证据来源、收集证据、评价证据、疗效指标、治疗依据及医疗模式六方面对经验医学与循证医学进行区分,详见表 1。

广义循证观是一个管理理念上的飞跃,强调做任何事情都应该以事实为根据循证决策,不断补充新证据与时俱进,对实践效果进行后效评价止于至善。强调实事求是,提高了决策的科学性;注重决策质量,提高了决策的成本-效果。

1.2 循证医学特征

循证医学的特点主要表现在:证据为核心;立题遵循四原则;实践过程遵循五步骤;集成多学科交叉优势;基于问题,立足于用,以人为本。其中以人为本即以患者的满意度为本(有效、安全、实用、价有所值),需要通过提高医生护士的素质、技能、服务意识去实现。

表1 经验医学与循证医学的区别要点

面对海量的证据(文献),首先要根据使用者和使用目的的不同对证据进行分类,最经典的证据分类主要从研究方法、研究问题、用户需要、获得渠道四方面进行分类。按研究方法分原始临床研究证据和二次临床研究证据;按研究问题分病因临床研究证据、诊断临床研究证据、预防临床研究证据、治疗临床研究证据、预后临床研究证据;按用户需要分系统评价、临床实践指南、临床决策分析、临床证据手册、卫生技术评估、健康教育材料;按获得渠道分公开发表的临床研究证据、灰色文献(会议、学位论文库等)、在研的临床研究证据 (WHO临床试验注册)、网上信息(官方、权威学术网站)。

立题中必须遵循基于问题的研究,遵循证据的决策,关注实践的结果,加强后效评价、止于至善四项原则。实践中按照以下五步骤进行:确定拟弄清的问题;全面查找证据;严格评价证据;得出结论;后效评价,与时俱进,见表 2。结论描述分为肯定、否定、不确定,3种结果均必须有证据,不能将不确定的误判断为肯定或否定。循证医学是在推行一种新的科研规范,过程必须科学、规范、透明,结果必能共享且能转化到实践中去,立足于用,持续改进。

表2 循征医学实践的五步骤

2 循证医学的进展

2.1 证据的进展[2]

表3 老五级证据分级

表4 新五级证据分级(2001年)

表5 新九级证据分级(2004年)

循证医学的证据已经历了最初针对有效性的老五级分级(见表 3)、2001年英国循证医学中心修订的过渡阶段的混合新五级分级(见表 4),到 2004年美国学者提出的新九级分级(见表 5)等阶段。新九级证据遵从了循证医学对临床指导价值的原则,前6级涉及人体病例研究,对于创意、论述、观点等典型的专家意见归为第七级的专家证据。从上到下体现了有效性评价对临床的指导价值从大到小。

以上都是从研究者的角度和设计质量方面来评价证据的好坏,而忽略了执行过程的质量评价,终端用户不友好。2000年WHO组织全球 17个国家 67位证据分析专家用 4年的时间推出一个简单的推荐分级的评价、制定与评估(grading of recomm endation assessmen,t development and evaluation,GRADE)标准,这是一个从使用者角度制定的综合性证据质量和推荐强度标准,易于理解,方便使用,已为WHO、Cochrane协作网等众多国际组织和协会采纳,成为证据发展史上的一个标志。2008年 GRADE工作组对 GRADE系统作出补充说明。表 6～8是GRADE标准的简要介绍。

从证据质量的评价到不同推荐强度的表述实现了从证据研究到证据使用的跨越。

2.2 理念的发展

循证医学理念的发展共分三阶段,第一阶段为循证医学,针对内科、外科、补充医学等学科的临床诊治,主要研究对象是医生和患者;1992年后循证理念进入预防医学、公共卫生领域,发展为循证保健,研究对象扩大到公众和一般人群;1998年英国、美国、加拿大、中国的学者一致认为这实际上是一种科学快速处理海量信息的方法,因此发展为循证科学,在管理学、社会学、自然科学、经济学、出版业等社会学科中得到运用。

2.3 方法学的发展

从随机对照试验、非随机对照试验、单个病例汇总分类到诊断学试验、特殊领域的间接比较、系统综述的系统评价、临床指南的系统评价等,卫生技术的评估等方法学研究也得到了广泛发展。

2.4 应用领域发展

经典循证医学在临床运用中取得快速进展的同时,非经典的循证医学也在逐步开展,研究延伸到法律、伦理、社会、经济、患者安全、健康促进、基础研究、管理研究等各个领域,在决策和管理、教育改革、实践指南、临床试验注册系统和报告规范等领域广泛应用。在各个领域得以运用的关键是建立符合循证医学的原理且适合解决特定问题的方法学。

3 循证医学研究方法举例

表6 GRADE标准:证据质量分级

表7 GRADE标准:推荐强度分级

表8 GRADE标准:证据质量和推荐强度的表示方式

循证医学整个研究过程要遵循以下原则:注册与规范化发表(凡是涉及人体的研究必须注册);基于问题(按问题的重要程度筛选);立足于用(以解决临床问题为起点和终点);基础+临床+管理(以临床为核心,运用基础和管理的方法帮助转化)。通过原始研究、二次研究、方法学研究 3种常见类型对选定的问题进行研究。

如慢性移植物失功(chronic graft dysfunction,CGD)是影响移植物长期存活的主要原因,不同器官发生率不同,其中机制不清。将不同器官 CGD发生率不同定义为 CGD的器官特异性,希望找到 CGD高发早发器官,以此为切入点进行研究,以便找出 CGD的关键环节和机制[3]。

提出假设:CGD具有器官特异性。

研究目的:通过二次研究寻找不同移植器官发生 CGD的变化规律;证实不同器官 CGD发生率不同与移植器官种类有关,即 CGD的器官特异性。

研究方法:网上获取美国器官获取和移植网络 /移植受者科学注册 2006年报,收集近 10年全球 29.6万余例各种实体器官各时点移植物存活率(包括总表和分表);根据总表统计数据用图示法寻找移植物存活率在各种移植实体器官的变化趋势;根据分表统计数据,按不同年龄组、性别和人种作图,进一步观察趋势。

以不同时段(为了缩小手术技术、治疗方案、检查设备、免疫抑制剂等差异,每 5年分层)移植物近期存活率为变量分层聚类分析,确定低存活标准后,用森林图法直观展示各种实体移植器官不同时段移植物存活率高低情况。

研究结果:从调整后的不同实体器官的移植物存活率变动趋势可以看出,两个时段边缘供肾、单独胰腺移植、肾移植后胰腺移植、小肠移植、尸肺移植和心肺移植的移植物存活率在不同年龄段 (18～34岁、35～49岁、50～64岁)、性别和人种均较低。由于 1年后器官移植存活率主要受有无 CGD的影响,因此 1年后器官移植存活率可间接反映 CGD发生情况。提示上述移植物表现为高发早发 CGD。

这一结果帮助课题组准确地选择 CGD高发早发器官,因此减少了研究的盲目性,提高了结果的有效性。

4 结 语

综上所述,循证医学是一个科学处理海量信息的科学研究方法,可以运用在有海量信息需要科学快速处理的学科领域。器官移植今后要能被广大患者所接受,就必须满足有效、安全、实用、价有所值,每项都需要大量循证医学证据去证实,比如肾移植与透析相比,价格、风险、长短期效果如何?与不治疗相比又如何?循证医学并不能解决所有的问题,但是可以提供一个解决问题的方法学,它的思路和方法可以帮助借鉴此前全球解决类似问题的经验,减少不必要的弯路。

1 李幼平,王莉,陈耀龙.循证医学总论[M]//李幼平.循征医学.2版.北京:高等教育出版社,2009:6-7.

2 何俐,陈耀龙,李幼平.证据的分类、分级与推荐[M]//李幼平.循证医学.2版.北京:高等教育出版社,2009:25-28.

3 李幼平,唐勇,李永胜,等.慢性移植物失功的器官特异性:基于OPTN数据的分析[J].中国循证医学杂志,2008,8(11):972-979.