早期机械通气联合血液灌流抢救重度有机磷农药中毒*

叶胜朋, 潘伟胜

(1.广东省兴宁市妇幼保健院, 广东 兴宁 514500

2.广东省兴宁市人民医院, 广东 兴宁 514500)

急性重度有机磷农药中毒是临床常见急重症,并发症多,病死率高。我院于2005年1月至2009年12月共收治ASOPP患者98例,其中予早期机械通气联合血液灌流(hemoperfusion,HP)抢救治疗39例,效果满意,报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料:4年间我院共收治ASOPP患者98例,其中男40例,女58例;年龄14-70岁。均为口服农药中毒,其中乐果40例,敌敌畏20例,氧化乐果20例,甲胺磷8例,对硫磷 6例,马拉硫磷 4例。服毒量30-250 mL,就诊时间为服毒后30 min-4h。按《职业急性有机磷农药中毒的诊断及处理原则》[1]分级,所有患者均为急性重度中毒,全血胆碱酯酶的活力均＜30%;98例分为A,B,C三组,在年龄、性别、服毒量、服毒种类、就诊时间、等方面差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 抢救方法:两组患者入院后均给予多次洗胃、导泻、足量合理应用氯磷定和阿托品及补液、维持水电解质平衡、抗感染等常规治疗。其中A组予早期机械通气,当患者出现下列情况之一,即予气管插管,行机械通气:①神志昏迷伴呼吸浅弱或急促。②呼吸频率＞30次/min或＜10次/min。③口唇及全身发绀,呼吸困难明显。④动脉血气分析提示PO2＜60 mmHg和/或PCO2＞50 mmHg。根据患者呼吸状态,选择通气模式,无自主呼吸者选用IPPV+PEEP;自主呼吸微弱者选用为SIMV+PEEP;撤机选用SIMV+PSV+PEEP。B组予血液灌流治疗,使用子母型微囊活性炭灌,灌流时间为2h。灌流期间适当增加阿托品用量,增加总量的30%-50%,达到或保持轻度阿托品化,但如患者在HP前已达阿托品化,在HP时可暂不用阿托品。本组病人如果在治疗期间出现病情变化,有早期机械通气指征,则脱组转为C组治疗。C组予早期机械通气联合血液灌流治疗,机械通气指征及血液灌流的方法分别与A、B组相同。治疗期间监测呼吸、心率、血氧饱和度和血气分析,登记阿托品用量和机械通气时间。出现并发症或MODS时,给予相应治疗。

1.3 统计学处理:统计三组动脉血气变化、治愈率、MODS发生率、机械通气时间、胆碱酯酶恢复正常所需时间和阿托品用量情况。分别取A组与C组,B组与C组进行比较。所得数据以±s表示,计量资料用t检验,率的比较用X2检验。

2 结 果

2.1 A组入组35例;B组入组30例,转C组6例,实际统计为24例;C组入组33例,加上治疗期间转组病例,实际统计为39例。

2.2 与A组相比,C组治愈率明显提高、MODS发生率减少、胆碱酯酶恢复正常所需时间明显缩短、阿托品用量明显减少,有显著性差异(P＜0.01),动脉血气恢复快、机械通气时间减少,有差异(P＜0.05)。与B组相比,C组治愈率明显提高、MODS发生率减少、动脉血气恢复快,有显著性差异(P＜0.01),胆碱酯酶恢复正常时间,阿托品用量无差异(P＞0.05)。

2.3 统计数据见表1,表2。

表1 三组重度有机磷农药中毒患者疗效比较

表2 动脉血气测定数值

3 讨 论

有机磷农药中毒属内科急危重症,其发病机制主要是抑制胆碱酯酶,从而使乙酰胆碱聚集引起胆碱能神经先兴奋后抑制的一系列烟碱样中毒症状,严重者致昏迷及呼吸衰竭,呼吸衰竭是致死的主要原因[2]。气管插管、机械通气是重要的抢救措施,气管插管为急性有机磷农药中毒并呼吸衰竭患者提供了安全呼吸通道,且利用呼吸机给予机械通气,可以有效地改善呼吸功能,有利于缓解心、脑、肾等重要脏器缺氧状况,减轻或避免脑水肿和脑组织的继发性损伤、心肌损伤和血液循环障碍的进一步加剧,为解毒药物的使用赢得时间[3]。我们荟萃同行研究,认为应早期机械通气,可以尽早纠正呼吸衰竭及中毒所致缺氧和酸中毒,从而阻止其病理生理的过程,保护重要器官功能,提高治愈率,减少MODS的发生率。A、C资料显示,实施早期机械通气,血气恢复更好(见表2)。但解毒药物的使用依然是抢救有机磷农药中毒的根本。

血液灌流(HP)是血液净化技术之一,HP治疗将患者血液引入装有活性炭的灌流器,活性炭不仅吸附血液中游离有机磷,而且也吸附与蛋白质或脂类结合的有机磷,利用吸附作用快速清除体内毒物,减轻有机磷农药中毒的病理生理损害。但是,对于有机磷农药中毒已经造成的病理生理损害,血液灌流并不能阻止或扭转,且农药中毒进展快,损害严重,易反跳,部分病人入院后仍然发生呼吸衰竭和多脏器功能衰竭,在本研究中,B组病人就有6例经血液灌流后,仍然出现呼吸衰竭而行机械通气治疗。分析其原因主要有服毒量大、中毒时间长,中毒反跳,中间综合征的发生(表2)等。

结合机械通气和血液灌流在有机磷农药中毒抢救中的特点,我们提出了早期机械通气联合血液灌流的抢救方案。经临床观察,作为研究组的C组病例,与其他两组比较,治愈率显著提高,MODS发生率显著减少。较之B组病人,动脉血气恢复快,这是治愈率高,MODS发生率低的一个重要因素。与A组比较,胆碱酯酶恢复正常所需时间明显缩短、阿托品用量明显减少,有显著性差异(P＜0.01),动脉血气恢复快、机械通气时间减少,有差异(P＜0.05)。本方案的主要不足是耗材多,价格较贵,经济负担较高,但由于住院时间的显著缩短,实际上总体医疗成本、病人经济损失反而更低。

若只进行血液灌流治疗,出现呼衰时不采用机械通气治疗,可致患者死亡。反之,只行机械通气治疗,不行血液灌流治疗,则无法尽快清除血液中的农药成分。实践证明,在常规治疗的基础上,早期机械通气联合血液灌流对急性重度有机磷农药中毒疗效显著,值得临床推广。

[1]丁钺,倪为民,主编.职业病中毒物理抢救诊断手册[M].第1版.上海:上海医科大学出版社,1994.441-443.

[2]陈立朋,潘伟胜.机械通气联合血液灌流抢救急性重度有机磷农药中毒[J].实用医学杂志,2009,25(2):261-262.

[3]翟丽秋.血液灌流联合机械通气治疗急性重度有机磷农药中毒42例[J].中国工业医学杂志,2008,21(2):96-97.