9例广泛耐药肺结核患者临床分析

张廷梅 熊敏 蔡翠 骆科文 龙应林

(贵阳市肺科医院 贵阳 550002)

广泛耐药结核病(XDR-TB)是2006年WHO及美国CDC首次提出的一种极其危险而且十分难治的结核病。近年来国际上已有多个国家和地区报道发现了XDR-TB病例,我国是全球耐药结核病疫情较高的国家之一,估计有耐多药结核(MDR-TB)患者50万,每年新发 MDR-TB患者约 13万,其中可能存在XDR-TB患者,但国内未见报道。我院于2008年2月开始做二线抗结核药物敏感性试验,在此期间共发现9例XDR-TB患者,将其临床特点分析报告如下。

1 资料和方法

1.1 菌株来源 2008年2月—2009年6月本院病房及门诊结核病患者送检的痰,支气管镜灌洗液,胸腹液,脑脊液等标本采用BACTEC TB-960快速培养及改良罗氏培养方法作结核分枝杆菌培养,经非结核分枝杆菌鉴别试验确定为结核分枝杆菌后作抗结核药物敏感性试验。

1.2 药敏方法 参照WHO全球结核病耐药监测项目指南[1]采用比例法检测,培养基中药物终浓度分别为 ：异烟肼 0.2μg/ml,利福平 40μg/ml,链霉素 4μg/ml,乙胺丁醇 2μg/ml;二线抗结核药物卡那霉素 30μg/ml,氧氟沙星 2μg/ml。以含药培养基上生长的菌落数/对照培养基上生长的菌落数百分率大于1%为受试菌对该抗结核药物耐药。每批试验以结核分枝杆菌标准菌株(H37Rv)检测含药培养基的质量。

1.3 诊断标准 MDR-TB：结核分枝杆菌至少同时对利福平及异烟肼耐药;XDR-TB：结核分枝杆菌除对利福平及异烟肼耐药外,同时还对氧氟沙星及卡那霉素两种药物耐药。

1.4 病例资料 经药敏检测符合XDR-TB诊断的9例患者中男7例,女2例,年龄3～65岁,平均36.4岁。均有咳嗽咳痰或咯血症状伴乏力、消瘦、纳差、活动耐力下降。7例为复治患者,2例为初诊肺结核患者。

1.5 影像学资料 初治的1例儿童X线胸片表现为双肺门旁大片致密影,另1例老年患者表现为左侧上中下斑片样密度不均影;7例复治患者为双肺上中为主斑片及结节样病变,其中均可见单发或多发空洞病变。

2 结果

2008年2月—2009年6月本院结核分枝杆菌培养阳性606例中经药敏检测发现MDR-TB 102例,含XDR-TB 9例 ,占MDR-TB 的8.8%(9/102)。

表1 9例XDR-TB患者临床及治疗情况

9例XDR-TB中4例对6种所检测的抗结核药物均耐药;4例对5种药耐药,仅对链霉素敏感1例,仅对乙胺丁醇敏感3例;另1例除对链霉素加乙胺丁醇敏感外,对异烟肼、利福平、卡拉霉素、氧氟沙星均耐药。全部患者均为贵州本地人,分别居住在不同地区。65岁老人及3岁儿童患病前从未服用过抗结核药,也未追踪到有明确与结核病患者接触史,属初次治疗;其余7例为抗结核治疗2次以上的复治病例。9例HIV检测均为阴性(表1)。

3 讨论

2006年10月WHO对XDR-TB定义为除同时耐RFP+INH之外,还对氟喹诺酮类药物中任何1种及对3种二线注射药物(卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星)中至少1种具耐药性的结核病[2]。过去临床上将经过一线及二线抗结核药治疗失败的MDRTB称为“复治后耐多药结核病”[3],目前认为这是一种对一线和二线抗结核药均广泛耐药而且治疗极为困难的严重耐药结核病,已引起国际上高度重视。近年来新的耐药检验技术应用使越来越多的地区发现了XDR-TB。2009年全球结核病控制报告中指出,截至2008年底,共有55个国家和地区报告了1例或多例XDR-TB病例。

贵州是我国结核病高发病率、高耐药率及高负担地区之一。本组606例培养阳性的菌株中MDRTB占16.8%,其中发现XDR-TB病例占8.8%,已显示出本地耐药结核病的严峻形势。由于对二线抗结核药物只选做了卡那霉素和氧氟沙星的耐药试验,因此可能还有潜在的XDR-TB病例没有被发现。本组病例有以下特点：(1)9例患者分别生活在贵州省不同地区,其中7例复治患者均为青壮年,活动范围较大,如患病期间在外地上学或打工、经商等,均有持续性咳嗽咳痰,因此传染源不易控制,造成新的原发耐药病例的危险性增加;(2)2例考虑原发性耐药的患者分别为老年及儿童,此前并无结核病史,但老年患者曾因COPD基础疾病在多家医院住院治疗;目前研究发现由XDR-TB的传播引起的原发性XDR-TB流行的形势很严重,而且医院内传播可能是重要因素[4];(3)除1例儿童外,其余8例患者均以呼吸道症状为主,结核感染中毒症状不明显,可能与长期持续服用抗结核药物使结核分枝杆菌毒力下降有关,但同时也增加了患者的社会性并使其更具隐蔽性;(4)复治患者的影像资料均提示肺内单发或多发空腔病变,可能是持续排菌的重要原因。HIV合并XDR-TB感染后死亡率可明显增加,本组9例患者中未发现合并HIV感染,可能也是患者生存期较长的原因之一。

[1]中国防痨协会基础专业委员会编.结核病诊断实验室检验规程[M].北京：中国教育文化出版社,2006：46-49.

[2]李亮,傅瑜.耐药结核病的现状与展望[J].中华结核和呼吸杂志,2008,31(2)：145-147.

[3]张廷梅,骆科文,张晓钧,赵高仁,陈永立.产生复治后耐多药肺结核病的有关因素及临床特点[J].中国防痨杂志,2004,26(5)：277-279.

[4]梅建,沈鑫,高谦.“XDR”结核病——人类面临的新挑战[J].中华结核和呼吸杂志,2008,31(2)：147-149.