吻合口平面对结直肠术吻合口瘘发生率的影响分析

冯天成 刘欣

结直肠术后发生的吻合口漏是结直肠手术严重的并发症之一。吻合口漏的发生表明肠道手术失败，不但增加了患者痛苦还使后续治疗难度增加，再者吻合口漏还是吻合口狭窄的常见原因，这些都为给患者的生活质量带来影响，影响了患者的存活时间［1］。对于吻合口漏出现的原因很多，本文从结直肠手术不同的吻合平面分析吻合口平面对结直肠吻合口漏发生的影响，进一步了解引起结直肠术后吻合口漏发生的危险因素，从而为预防吻合口漏提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2000年3月至2009年3月在我院行结直肠手术患者456例，其中男298例，女158例，年龄19～73岁，平均年龄54.3±18.4岁。以上患者中，选择吻合口瘘诊断明确的患者，患者为择期手术，并且患者在术前没有严重的基础疾病，以及吻合口以下的肠管没有出现梗阻性病变。同时排除吻合口瘘诊断不甚明确的患者，排除急诊手术的患者以及吻合口以下肠管有梗阻性病变的患者。

1.2 方法 对于入选病例来说，根据结直肠手术不同的吻合平面分为3组，A组吻合口平面在横结肠;B组吻合口平面在乙状结肠或者直肠上段;C组为直肠中下段。对于根据以上划分标准分析结直肠手术不同吻合平面对结直肠吻合口漏的影响。在以上手术中均按照性格手术标准进行，肠管吻合均为二层吻合，对于结肠和直肠上端吻合操作采用手工吻合，直肠下段吻合采用手工吻合和吻合器相互配合的吻合方式，吻合平面在直肠中下段的手术均采用全直肠系膜切除术。所有的结直肠手术术前行相关肠道手术准备，联合使用抗菌药，患者术后放置腹腔或者盆腔引流管。

1.3 吻合口瘘诊断标准和观察指标 患者盆腔引流管有气体、脓液或者有粪便标称，出现腹膜炎、直肠阴道瘘、发热或者血中白细胞升高，可通过B超、立位X线片以CT进一步确诊。记录每组手术例数和发生吻合口漏例数。

1.4 统计学处理 采用统计学软件SPSS13.0对所得数据进行统计学分析，率的比较采用卡方检验，P＜0.05，显示差异有统计学意义。

表1 三组患者不同吻合平面吻合口发生例数和发生率比较

2 结果

三组患者不同吻合平面吻合口漏发生例数和发生率，见表1。

3 讨论

结直肠吻合口漏是结直肠手术最严重的并发症。吻合口漏是导致肠道手术的失败的主要原因，一旦发生吻合口漏增加患者的痛苦和以后治疗的难度，再者吻合口漏也是肠道吻合口狭窄最常见的原因之一。在临床研究中，吻合口漏的发生可能导致患者死亡率增加，所以对结直肠吻合口漏的预防仍是外科医生面临的棘手问题。对于结直肠手术吻合口漏临床表现来说，其典型表现为术后腹盆腔引流管有气体、脓液、带或不带粪便的肠液溢出，患者出现腹膜炎症状体征，持续的发热和血白细胞以及C反应蛋白的升高，腹部B超，立位X线平片和CT可以进一步明确诊断。吻合口漏多可以通过相关引流治愈，但是如果能够早期确诊并给以手术治疗时降低死亡率的关键。

研究表明，引起结直肠手术吻合口漏发生的危险因素是多方面的，如患者的体质因素，尤其是左半结肠和直肠手术的患者容易发生吻合口漏，这些体质因素主要包括患者是否有严重的心血管疾病、是否存在营养不良、是否有糖尿病等慢性病，还有年龄、超重、酗酒、吸烟等，术前是否使用激素和免疫抑制剂、术前血象升高未得到控制等;再者与结直肠的局部病变因素有关，主要有病变的类型、吻合口处肠管是否有炎性病变、吻合口部位以下的肠管是否有梗阻存在［2］、吻合口处的血供是否丰富等，最后是手术方面的因素，主要有患者是否择期手术、吻合口的平面高低［3］、术前肠道准备是否良好、手术时间长短、术中吻合口处是否有污染、吻合结束是否对吻合口进行常规检查、全直肠系膜切除术是否开展等。但是，以上因素可能都与吻合口漏的发生有关系，但是在临床研究中，意见各不统一，本文根据我院结直肠手术发生吻合口漏情况，分析吻合口平面对结直肠术吻合口漏发生率的影响，进一步了解结直肠吻合口漏发生的危险因素，从而预防和避免吻合口漏的发生。

在本文中，把吻合口平面分为三类：吻合平面在横结肠、乙状结肠或直肠上段、直肠中下段。统计这三类吻合口平面手术的吻合口漏的发生率。经统计学检验，三类吻合口平面中，吻合口漏的发生率存在统计学差异，说明结直肠手术吻合口漏的发生率与其吻合平面有着密切关系。再者，吻合口平面在乙状结肠或者直肠上段的吻合口漏发生率与在横结肠的发生率相比，存在着统计学差异，吻合口平面在直肠中下段的吻合口漏发生率与在横结肠的发生率相比，也存在着统计学差异，说明吻合口的平面愈低，那么吻合口漏的发生几率就愈高。这种情况的发生，可能与以下因素有关系：吻合平面在横结肠的吻合口漏的症状较吻合平面在乙状结肠或直肠上段、直肠中下段为轻，吻合平面在横结肠的部分微小的吻合口漏症状不明显，且很快在治疗过程中愈合;再者，研究发现，术前肠道准备并不能有效地降低肠道单位体积粪便内的细菌数量，再加上左半结肠和直肠癌性肿块更容易引起肠管狭窄，所以这使机械性肠道准备的效果并不理想，由于乙状结肠和直肠易于积存粪便，这可能使术后的吻合口感染的几率增加，从而更容易出现吻合口漏，也可能增加现存吻合口漏的临床症状;另外，远端直肠缺乏腹膜覆盖影响了吻合口处的良好愈合，加上直肠吻合口处的张力如果较高，更易增加吻合口漏发生的风险;直肠癌低位前切除术术中使用全直肠系膜切除术，影响直肠吻合部位的血供且术中直肠系膜和肠管的切除不在同一平面，吻合口远端血供不良，进一步影响了中下段直肠吻合平面吻合口的愈合。所以，以上原因可能导致吻合口的平面愈低，吻合口漏的发生几率就愈高。

［1］王钧，郑九星，徐小萍.探讨结直肠手术后吻合口漏的预防与始疗(附28 例报告).哈尔滨医药，2008，28(2)：14-15.

［2］罗旭旺，吕湖.结直肠癌术后吻合口漏的临床分析.医学临床研究，2009，26(5)：927-928.

［3］刘荫华.低位直肠癌吻合口漏和直肠阴道漏的预防与处理.中国实用外科杂志，2007，27(6)：448-450.