云南省基层计划生育服务机构宫内节育器放置类型的差异及其成因探讨

邓 睿 速存梅 尹 芳 彭 林 张开宁

宫内节育器(IUD)因其长效、方便、可逆和避孕效果好等特点为广大育龄妇女所接受。据估计，当前全球约1.56亿妇女使用IUD，中国的使用者约有1.4亿，居世界首位［1］。此外，我国采取避孕措施的已婚育龄妇女中IUD的使用者占48%，且主要集中在广大农村。县、乡两级计划生育服务机构是农村育龄妇女最直接和最易获得服务的机构，他们承担了大量IUD放取工作［2～4］。我国政府在“十五”期间组织了全国性的IUD使用效果和失败原因的循证医学、流行病学和临床多中心大型、系列研究。结果［5］发现:我国当前农村 IUD失败率较高(部分IUD累积失败净率高达16.02/百妇女年)，且县、乡两级服务机构IUD放置效果存在差异(RR值为1.3，P=0.001)。迄今为止，国内外探索和分析影响IUD有效性和使用效果因素的研究很多，但多偏重IUD使用者个体特征和IUD自身器械性能的分析，尚缺乏有关技术服务质量的现状研究。因此，有必要开展专项研究，描述县、乡计划生育服务机构IUD放置的现状。本研究比较县、乡两级服务机构IUD放置类型的差异，并分析其成因，为有效提高IUD放置服务质量提供依据和建议。

资料与方法

一、 调查对象

根据计划生育优质服务县的标准将云南省所有县(区)分为“好”、“中等”、“差”3层，每层抽取1个县，共抽取3个调查县(区)。再依据距离县城的远近将乡镇分为2层，采用分层随机抽样的方法，每县选出2个乡镇。调查对象包括3个县的县级计划生育服务站和6个乡镇计划生育服务所中的技术服务人员和管理人员，以及在这些机构中接受IUD放置服务的妇女。

二、 研究方法

收集服务机构2006～2008连续3年的IUD放置类型基本信息，并于2009年对研究机构中的计划生育服务管理人员、负责人、放置IUD的技术服务人员、放置IUD的育龄妇女分别组织了专题小组讨论和个人深入访谈，了解IUD放置效果的情况，分析IUD放置失败的影响因素，探讨提高IUD放置质量的可能途径。共计在上述3个县完成11个小组访谈和34例个人访谈。

三、 质量控制和数据分析

定量数据用EpiData进行双录入，经核对原始数据，更正录入差错。定量数据使用SPSS11.5进行统计分析。定性资料通过观点归类等方法进行分析。

结 果

一、 县、乡两级机构放置的主要IUD类型

被调查的县、乡两级服务机构放置的主要IUD类型均包括T型、宫型和元宫型三种，然而其放置数量在两级服务机构中却存在较大差异(χ2=6613.78，P ＜0.0001)，见表1。乡级服务机构主要放置的是一些失败率较低的IUD类型，而县级服务机构放置的IUD类型多种多样，其中也包括了一些失败率相对较高的类型。在同一个县，县、乡级计划生育机构放置的IUD类型也存在很大差别。某调查县的县级机构IUD放置的类型以T型IUD为主(31%)，而乡级机构以宫型IUD为主(51%);另一调查县的县级机构IUD放置的类型以元宫IUD为主(41%)，而乡级机构以宫型IUD为主(66%)。

表1 2006～2008年县、乡两级机构主要IUD放置类型情况［例(%)］

二、 县乡两级机构使用政府采购IUD情况

乡级服务机构使用的IUD以政府采购IUD为主(6 038例，96.65%);而县级服务机构使用非政府采购IUD的比例则相对较高(10 578例，89.35%)。其差异具有统计学意义(χ2=292.19，P ＜0.01)。

三、 县、乡两级机构放置IUD类型存在差异的原因

定性研究显示，导致上述县、乡两级计划生育机构放置IUD类型差异的原因是多方面的。在个人深入访谈中，一位乡级服务所负责人说:“我们习惯了放宫型环，每次报计划我都强调这点，请上面(上级)尽量给我们宫型环。”该乡服务所一位中年技术服务人员则强调:“县服务站不时有领导下来督导工作。问到这里最受群众欢迎的环型时，我都要反映，我们乡的多数妇女最喜欢用宫型环……”。

在县级计划生育管理人员的小组访谈中，某县负责计划生育药剂发放的干部分析了导致县、乡两级IUD类型差异的两种主要原因:“一方面是对乡级的照顾。在我们县，下面老是反映欢迎宫型环，群众又熟悉，放置人员也放顺手了。我们也就尽量照顾和满足乡级的要求。另一方面，是基于对县、乡两级技术服务力量的分析。毕竟县里技术力量强得多。乡里能放好常见的环就不错了，工作任务不能复杂。所以，来了熟悉的环，尽量满足乡级。县里技术条件好，人员素质高，新的和复杂些的环型就留在县里用了。”而某县服务站站长则告诉调查人员:“县服务站面对各种各样的服务对象，有的人来了专门问什么环型最贵，就是要求放价格最高的。我们也就要适应各种要求，各种环型都进一些。再说，上面也要求搞知情选择，多一些环型总不是坏事嘛……”。

定性研究结果显示，乡级机构的服务人员普遍认为政府采购IUD质量有保障，从而更多地选择使用政府采购IUD。乡级机构更看中IUD的有效性和质量，而县级机构则更注重IUD的多样性，以顺应市场经济的发展和满足服务对象的多种需求。

讨 论

多项研究表明，不同种类IUD失败原因和失败率有较大差别［6，7］。1994年起，国家计划生育部门就开始组织专家对各种含铜IUD的性能进行科学研究。经数年努力，提出对含铜宫型系列(包括元宫型)优选的建议。以往研究［8～10］也表明元宫型IUD失败率较低(失败率＜5.0%)。本研究结果也表明:3个县的县级服务机构使用的IUD多种多样，其中可能包括失败率相对较高的类型。优选失败率低的类型，在一定程度上能有效提高IUD放置服务质量。

根据这些定性访谈收集到的数据，本研究认为导致县级服务机构使用IUD类型比乡级多而杂，且政府采购目录IUD所占的比重较乡级少的主要原因既包括管理层面也包括技术层面。在管理层面，很多管理人员尚不熟悉政府采购目录;有些管理人员虽然知道，但不够重视;有的管理人员对知情选择的理解较片面，以为可供选择的避孕节育药具(包括IUD类型)越多越好，却忽视了一个事实—IUD种类过多，放置人员实际上不可能熟练掌握各种IUD的放置技术;此外，县级机构面对的服务对象，往往经济条件好，其中有人盲目要求自费放置价格昂贵的IUD类型，而有的管理人员片面强调机构经济收入，导致县级机构更多地采用价高而放置效果未必更好的自费IUD类型;县级管理者中还有一个认识误区，认为乡级人员技术能力低，因而将常用的IUD类型尽量调拨至乡级，这也增加了县级IUD种类的复杂性。

在技术层面，县级技术服务站的任务繁重且多样，一些服务站没有专人放置IUD，施术者难以形成对IUD类型及其放置效果的完整信息。有的服务人员认为“放环是小手术”，未予以应有的重视。与此同时，技术服务人员与管理人员间沟通不畅，导致IUD的申请和使用、采购过程缺少应有的信息跟踪和反馈机制，致使一些失败率高的IUD类型长期使用。

以上种种问题，都可以通过加强IUD种类和管理得到解决。县级计划生育服务站是农村广大育龄群众获取服务的重要机构，而IUD放置的服务质量很大程度上取决于IUD类型本身。提高县级机构的认识和重视，加强对IUD本身的管理，降低IUD放置导致的避孕失败，应当具有实际意义和效果。

综上所述，各级机构应该了解不同IUD类型的失败率，结合IUD使用的实际效果，选出失败率低，副反应小的IUD作为放置的主要类型，并倡导技术服务人员更多使用优选的IUD类型。同时，IUD放置的技术服务人员也应不断加强技术培训，熟练掌握优选IUD类型的放置方法，提高放置技术和质量。此外，可适当引导服务对象选择失败率低，副作用小的IUD类型。

1 吴尚纯.宫内节育器的开发和应用状况.实用妇产科杂志，2003，19(6):323～324.

2 张维庆.切实加强基层计划生育服务网络建设.中国计划生育学杂志，2004，12(10):581.

3 贺思燕.机遇与挑战.中国计划生育学杂志，2000，8(11):491.

4 李友卫，孟庆跃，王健.我国县乡计划生育技术服务机构服务产出的调查分析.中国计划生育学杂志，2009，171(12):709～712.

5 张开宁，吴尚纯，彭林，等.中国9省农村育龄妇女IUD使用及失败现状的流行病学研究.中国计划生育学杂志，2007，15(11):674.

6 邹燕，雷贞武.宫内节育器的流行病学研究近况.实用妇科杂志，2003，19(6):321～323.

7 吴尚纯.宫内节育器的开发和应用状况.实用妇产科杂志，2003，19(6):323～324.

8 吴尚纯.宫内节育器失败原因及预防技术对策的研究.中国计划生育学杂志，2007，(增刊):24 ～26.

9 陈晓群，张川蓉，谢黎，等.四川省1994年至1998年宫内节育器使用状况调查.四川医学，2004，25(4):449 ～451.

10 吴冬冬.TCu－380A、γ－IUD和MLCu375三年临床效果观察.现代医药卫生，2005，21(17):2301～2302.