我院2006～2009年肠外营养药物应用情况调查

夏羽菡，兰 红，王建国，李晓玲（宁夏医科大学附属医院制剂中心，银川市 750004）

临床营养支持经过30多年的发展，已成为当代医学治疗的常规疗法，其对于危重患者的康复尤为重要。随着营养医学的迅猛发展，营养药物品种日渐丰富，如何合理应用名目繁多的营养药物，是医药人员在临床工作中必须考虑的问题。临床营养治疗主要有2种方式，即肠外营养（Parenteral nutrition，PN）和肠内营养（Enteral nutrition，EN），分别适用于不同疾病状态的患者。笔者现对我院2006～2009年PN药物的应用情况进行分析与评价。

1 资料与方法

1.1 资料来源

对我院药库管理系统中的资料进行回顾性检索，统计2006～2009年PN药物的应用情况。每种药品名称后所附的数字为规格，例如：30%脂肪乳剂T250，250指该药物的规格为250 mL/瓶，T表示不同厂家。

1.2 方法

采用世界卫生组织（WHO）推荐的限定日剂量（Defined daily dose，DDD）方法，对我院2006～2009年PN药物的销售金额、总用量、用药频度（DDDs）、日均费用（DDC）等[1]进行分析与评价。由于临床营养支持应用情况的复杂性，目前没有对临床营养药物DDD值的具体限定，不同疾病状态下的营养需求不同，即使对同一患者应用同一营养药物，其治疗剂量也会随时进行调整，可作为部分营养补充，既也可作为完全的营养来源。因此，本文所列的临床PN药物以《中华人民共和国药典·临床用药须知》（2005年版）和药品说明书为准，将其作为完全营养来源时的DDD作为各药物的DDD值。例如，复方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ），成人每日最高剂量限定为0.4 g氮/kg，本文即以0.4 g氮/kg为该药物的DDD值。文献未收载的以药品说明书规定的日剂量及临床实际情况而定。

计算公式：DDDs＝某药的总消耗量/该药的DDD值，其值越大，反映临床对该药的选择性越大。DDC＝某药的销售金额/DDDs，该值代表药品的总体价格水平，表示患者应用该药的平均日费用。药物利用指数（DUI）＝销售金额排序/DDDs排序，其值反映了用药金额与用药人数是否同步，DUI接近1时，表明同步性较好，反之则差；当DUI＞1时，表明该药性价比较好[2]。

2 结果

2.1 各年度静脉药物应用比例统计

各年度静脉药物应用比例统计见表1。

表1 各年度静脉药物应用比例统计（%%）Tab 1 Proportion of intravenous drugs in our hospital during 2006～2009（%%）

2.2 各年度各种PN药物销售金额及排序统计

各年度各种PN药物销售金额及排序统计见表2。

2.3 各年度各种PN药物的DDC、DUI、DDDs及排序

各年度各种PN药物的DDC、DUI、DDDs及排序统计见表3。

3 分析与讨论

表2 各年度各种PN药物销售金额及排序统计Tab 2 Consumption sum of PN and their orders during 2006～2009

表3 各年度各种PN药物的DDC、DUI、DDDs及排序统计Tab 3 DDC，DUI and DDDs of PN and their orders during 2006～2009

3.1 构成比变化

由表1、2可见，我院PN药物的销售金额呈逐年增长趋势，2007年增长率为64.15%，2008年达111.44%，2009年回落至45.47%。

营养支持的概念本身并不新，然而安全、方便、长期和疗效成功的PN和EN支持体系直到20世纪末才逐步建立起来。目前国内倚重PN的现象仍十分普遍[3]。近年来，对过度营养补给的潜在危险和全肠外营养（Total parenteral nutrition，TPN）的应用指征已有了较深的认识。外科重症患者术后10 d，PN支持后出现非脂肪组织丧失过多，总体脂肪明显增加，为避免非脂肪组织的过量损失，应尽量采用EN[4]。关于首选EN的应用原则和PN带来的问题，许多文章都有阐述。而不同营养途径对人体组织的影响，国外文献曾有报道[5]。临床营养支持药物发展至今，PN不再被视为万能营养模式，EN越来越为临床医师和患者所重视，成为临床营养领域研究的新热点。与PN相比，对于某些危重患者，EN的重要性不仅在于能提供足够的能量，它还具有维持和改善肠道黏膜细胞结构与功能完整性的作用，能够防止肠道细菌和内毒素移位引发的败血症，改善预后，在钠潴留、维持营养状态方面，EN优于PN[6，7]，并且实施EN所需的技术和设备要求低，应用更为安全、有效。

我院是一家三级甲等医院，以上统计数据反映出在我院临床TPN治疗需求的改变，由于缺乏EN的用药数据，此结果尚不能反映出我院EN与PN之间的对比，但PN增长率的起伏从一个侧面显示了我院PN治疗方式应用的变化。

3.2 品种分析

由表2、3可见，我院各年度PN药物的品种相对稳定。同种药物的单价一直保持不变，故其DDC值也未改变，不同品种PN药物间的DDC值差异较大。比较DDDs排序，虽有升有降，但多数药品的排序变动幅度不大，表明我院PN药物的应用基本稳定。销售金额靠前的药品，使用频率并不一定靠前。

脂肪乳剂和氨基酸制剂是PN治疗中必不可少的重要成分。脂肪乳剂不但提供热卡和必需脂肪酸，而且本身是等渗的，与氨基酸合用既可减少后者对周围静脉的刺激性，还可提高后者的利用率，起到节省机体蛋白质的消耗，改善氮平衡等的作用。目前，我院应用的脂肪乳剂主要有中长链和长链2种。大量研究表明，在血清廓清和氧化速率上，中链脂肪酸均高于长链脂肪酸；在减少炎性介质的产生、改善氮平衡、促进蛋白质合成、维持细胞膜正常磷脂构成等方面，中链脂肪酸优于长链脂肪酸[8，9]。氨基酸制剂为机体提供必需氨基酸及蛋白质合成底物，改善机体氮平衡，促进蛋白质合成。我院中、长链脂肪乳剂在连年的销售金额始终处于前3位。

丙胺酰谷氨酰胺是一种双肽药物，在体内分解为谷氨酰胺和丙氨酸，作为营养物质各自储存在身体的相应部位并随机体的需要进行代谢，主要用于进行TPN治疗的患者。L-丙胺酰-L-谷氨酰胺50的销售金额2008年跃居至第1位，丙胺酰谷氨酰胺100的销售金额位列第3位，2009年这2个品种继续盘踞在前3位。同品种不同厂家的药物销售金额差异明显，反映出药品市场同质化产品竞争的激烈。

长期的TPN支持可影响患者肠道结构和功能的完整性，适当补充谷氨酸制剂可缓解应激时谷氨酸水平的下降，促进蛋白质合成，防止肠黏膜萎缩，预防肠道细菌移位引起的败血症[10]。该类制剂在长期TPN中的作用日益凸显，丙胺酰谷氨酰胺100在我院临床已应用多年，DDC高达每日644元，在一定程度上限制了其在临床的推广。2007年，我院引入了L-丙胺酰-L-谷氨酰胺50，DDC降至每日160.54元，推动了丙胺酰谷氨酰胺100的应用，从其销售金额与DDDs同步性的变动和销售金额排序的相对稳定可以看出，这类制剂正在被越来越多的医师与患者熟悉和接受。

由表4可见，我院应用的PN药物中，脂肪乳剂和部分氨基酸制剂的DUI等于或接近1.0，其销售金额与DDDs同步性较好，表明二者在我院得到了医师和患者的广泛认可。DUI间接反映了药价，比值越大，药价越便宜；反之，价格相对较高，这与DDC反映出来的情况一致。

本文仅对我院的PN药物进行了回顾性分析，只从侧面反映出PN有变化的趋势，未能全面揭示影响PN药物应用的因素；且EN药物此次未纳入分析，对于采用EN的住院患者及门诊患者，还有PN和EN之间的联系与差别，则需今后扩大研究对象进行深入研究。

临床药物制剂品种的不断发展和丰富，特别是含有特殊配比或营养成分的疾病适用型营养药物的出现，使临床营养药物在具有营养作用的同时，还发挥着相当的药物治疗效果，这也为临床营养支持方案的个体化设计提供了更大的选择空间。随着临床营养领域相关研究的深入，营养药物的应用剂量也必将朝着个体化和规范化治疗的方向不断发展，这也是临床营养合理开展和应用的一个长远目标。由于临床营养药物应用广泛、品种繁多，如何正确掌握营养支持药物的适应证以及选择适当的营养药物品种，避免滥用或者过度应用，不但需要临床医护人员重视和思考，还需要药师的积极参与和不懈努力。

[1]邹 豪，邵元福，朱才娟，等.医院药品DDD数排序分析的原理及利用[J].中国药房，1996，7（5）：215.

[2]张继春，金 岩，李大魁，等.北京地区主要抗生素使用频率分析[J].中国药学杂志，1994，29（6）：373.

[3]江 华，蒋朱明，李 波，等.肠外营养临床有效性的大样本临床研究与系统评价[J].中国临床营养杂志，2003，11（1）：11.

[4]杨 锐，李雪梅，徐 刚，等.肿瘤患者营养支持药物追踪调查[J].中华医院管理杂志，2007，23（1）：34.

[5]Hill GL.Body composition research：implication for the practice of clinical nutrition[J].JPEN，1992，16（3）：197.

[6]江 华，罗 斌.肠内与肠外营养对胃肠术后患者肝功能、肠屏障及治疗费用影响的中文随机对照研究Meta分析[J].中国临床营养杂志，2001，10（1）：14.

[7]Marik PE，Zaloga GP.Meta-analysis of parenteral nutrition versus enteral nutrition in patients with acute pancreatitis[J].BMJ，2004，328（7 453）：1 407.

[8]Martin-Pena G，Culebras JM，Hoz-Perales LD，et al.Effects of 2 lipid emulsions（LCT versus MCT/LCT）on the fatty acid composition of plasma phospholipid：a double-blind randomized trial[J].JPEN，2002，26（1）：30.

[9]Smyrniotis VE，Kostopanagiotou NF，et al.Long-chain versus medium-chain lipids in acute pancreatitis complicated by acute respiratory distress syndrome：effects on pulmonary hemodynamics and exchange[J].Clin Nutr，2001，20（2）：139.

[10]蒋朱明，江 华.谷氨酰胺双肽对手术后患者结局影响的临床随机对照研究荟萃分析（1997～2005）[J].中华医学杂志，2006，86（23）：1 610.