术中超早期亚低温治疗重型颅脑损伤的应用研究

郑庆棠，陈 卓，解丛民

（广东医学院附属石龙博爱医院神经外科，广东东莞 523325）

亚低温治疗重型颅脑损伤已经过大量的基础研究得到证实其对脑损伤的保护作用，并广泛应用于临床[1]，但绝大多数是安排在术后进行的。本文中笔者收集2007年1月～2009年6月我科符合条件的重型颅脑损伤需行开颅手术的患者62例，将其随机分为术中超早期亚低温治疗组和术后亚低温治疗组，对多项参数指标进行监测并加以对比研究，以探讨术中超早期亚低温治疗重型颅脑损伤的治疗机制和临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组62例患者，入选标准：伤后24 h内入院格拉斯哥昏迷评分（GCS）为 4～7分，其中，男 40例，女 22例；年龄 17～60岁；主要病理类型：大面积脑挫裂伤16例，颅内血肿46例。将其随机分为术中超早期亚低温治疗组（30例，术中亚低温组）和术后亚低温治疗组（32例，对照组）。入院时术中亚低温组 GCS 为（5.5±1.5）分，对照组为（5.8±1.7）分；年龄术中亚低温组为（46.3±15.0）岁，对照组为（48.5±13.0）岁。 两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者均行开颅手术治疗，结合术后降低脑水肿的脱水治疗，稳定细胞膜的激素治疗，预防出血后脑血管痉挛治疗，保持呼吸道通畅的气管插管或气管切开呼吸机辅助治疗，防治消化道出血、营养神经、改善脑循环治疗，以及防止感染的抗感染治疗。

1.3 亚低温治疗和参数指标监测

术中亚低温组进入手术室即行亚低温治疗，于伤后（2.0±0.8）h接受亚低温治疗。对照组于术后亚低温治疗，于伤后（8.0±2.0）h接受亚低温治疗。所有患者皆术中经脑室或硬膜下置管监测颅内压（ICP）；术中或术后持续应用生理盐水500 ml+氯丙嗪100 mg+异丙嗪100 mg+卡肌宁200～400 mg混合泵入，诱导降温时40 ml/h，亚低温维持阶段10 ml/h左右，必要时加用芬太尼协同镇静；采用恒邦牌医用电子降温毯全身降温治疗，监测直肠温度降至32～35℃，平均（33.7±2.0）℃。两组亚低温治疗时间为7～10 d，于术前及术后36、96、120 h时分别进行血糖和全血乳酸测定，于术前及术后24、72、168 h 时分别进行 ICP 测定。

1.4 远期疗效评定

伤后6个月依据GCS预后评分（GOS）评定法判定治疗效果。Ⅰ级：死亡；Ⅱ级：植物状态；Ⅲ：重度残残；Ⅳ级：轻度残疾；Ⅴ级：恢复良好。统计良好率包括Ⅳ级及Ⅴ级。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 术中亚低温组和对照组亚低温治疗对血糖和全血乳酸的影响

亚低温治疗后36、96及120 h时术中亚低温组血糖和全血乳酸较对照组均有明显降低（均P<0.05）。见表1。

表1 术中亚低温组和对照组对血糖和全血乳酸的影响（，mmol/L）Tab.1 The influence on blood sugar and blood lactate of intraoperativehypothermiagroupandcontrolgroup(，mmol/L)

表1 术中亚低温组和对照组对血糖和全血乳酸的影响（，mmol/L）Tab.1 The influence on blood sugar and blood lactate of intraoperativehypothermiagroupandcontrolgroup(，mmol/L)

与对照组比较，*P<0.05

2.2 术中亚低温组和对照组对ICP的影响

亚低温治疗72 h及168 h后术中亚低温治疗组ICP较对照组明显降低（P<0.05）。见表2。

2.3 伤后6个月GOS评分

术中亚低温组良好率为63.3%（19/30），对照组良好率为43.7%（14/32），术中亚低温组良好率明显高于术后亚低温组良好率，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。术中亚低温组重残4例，植物状态1例，死亡6例；对照组重残8例，植物状态2例，死亡8例。两组死亡率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

表2 术中亚低温组和对照组对ICP的影响（，kPa）Tab.2 The influence on ICP of intraoperative hypothermia group and control group(,kPa)

表2 术中亚低温组和对照组对ICP的影响（，kPa）Tab.2 The influence on ICP of intraoperative hypothermia group and control group(,kPa)

与对照组比较，*P<0.05

时间 术中亚低温组 对照组治疗前4.2±0.44.3±0.5伤后24 h3.5±0.64.0±0.5伤后72 h3.1±0.5*3.8±0.6伤后168 h2.2±0.4*2.9±0.4

3 讨论

3.1 亚低温治疗对脑组织保护作用的机制

亚低温治疗对脑组织保护作用的机制可能为[2]：①降低脑组织细胞氧耗量，减少乳酸堆积；②保护血-脑屏障，减轻脑水肿；③抑制内源性毒性产物对脑组织的损害作用；④减少神经细胞钙内流，阻断钙超载所致的细胞损害；⑤减少脑细胞结构蛋白的破坏，促进脑细胞结构和功能修复；⑥减轻弥漫性轴索损伤。经研究证实，30～33℃低温对实验性颅脑损伤动物有显著的保护作用，并证明越早使用亚低温脑组织保护的效果越好。

3.2 亚低温治疗对ICP的影响

脑水肿是引起颅内高压最常见的原因之一，颅内高压程度和预后密切相关。半数以上重型颅脑损伤患者死于难以控制的颅内高压，80%以上重型颅脑损伤患者颅内高压会导致脑血流下降、脑组织缺血缺氧并加重脑水肿[3]，反过来又使颅内压进一步增高形成恶性循环，早期亚低温治疗明显减轻了脑水肿，打断了脑水肿与颅内压增高的恶性循环，从而降低死亡率和致残率并改善预后。故亚低温治疗能有效地防止继发性颅内高压，能明显减少颅内高压所造成的脑病理损害程度和范围。特别是术中超早期亚低温治疗能更快更明显地降低重型颅脑损伤患者的ICP。本研究显示，经亚低温治疗24 h后升高的ICP已有明显下降，尤其是术中亚低温组于伤后72 h较对照组降颅压更为显著；本研究中笔者观察到行术中亚低温治疗的患者颅压呈进行性恶化的较对照组少，部分患者避免因需切除额颞部来达到内减压的进一步损伤，从而缩短手术时间，减少医源性创伤。

3.3 术中超早期亚低温对血糖和全血乳酸影响

高血糖和高乳酸血症反应是影响重型颅脑损伤患者预后的两个重要因素[4]。本研究证实，亚低温可抑制重型颅脑损伤急性期高血糖和高乳酸血症，特别是术中超早期亚低温治疗能更快更明显地降低重型颅脑损伤患者血糖和全血乳酸。术中超早期亚低温于伤后36 h在降低全血乳酸及血糖方面明显优于对照组，两组比较差异均有统计学意义（均P<0.05）。这主要是术中超早期亚低温治疗能更早抑制重型颅脑损伤的应激反应，抑制伤后儿茶酚胺等内源毒性物质生成和释放，使应激反应降低，高代谢状态降低，更有利于早期降低氧耗量保护脑组织，促进脑组织中后期的康复。

综上所述，亚低温是治疗急性重型颅脑损伤一种有效的手段，急性重型颅脑损伤越早使用亚低温治疗，患者的神经功能恢复及预后就越好[5-6]。术中超早期亚低温治疗重型颅脑损伤，有利于更早更好地发挥亚低温的降低氧耗、改善脑缺血损伤、抑制自由基诱导的脂质化过程保护血-脑屏障作用，从而提高重型颅脑损伤患者的生存率和康复良好率。将既往亚低温治疗提前至术中应用，虽然只提前数小时，却更有利于通过抑制脂质过氧化反应来降低脑代谢、减轻酸中毒，降低脑压改善脑灌注，提高重型颅脑损伤的疗效。

[1]江基尧,朱诚,卢亦成,等.亚低温治疗重型颅脑损伤患者的临床疗效[J].中华创伤杂志,1997,13(1):1-3.

[2]江基尧,朱诚.颅脑创伤临床救治指南[M].上海:第二军医大学出版社,2002:101-103.

[3]江基尧,朱诚.现代颅脑损伤学[M].上海:上海科学技术文献出版社,1995:12-21.

[4]刘敬业,张赛,只达石,等.亚低温治疗急性重型颅脑损伤的临床研究[J].中华创伤杂志,1999,15(1):35-37.

[5]刘坚,郭文胜.重型颅脑损伤的临床治疗体会[J].中国现代医生,2009,47(1):150-151.

[6]刘连松.亚低温治疗重型颅脑损伤32例体会[J].中国现代医生,2008,46(35):64,66.