14例急性脊髓损伤应用大剂量甲基泼尼松龙联合神经节苷脂临床观察

高春杰 张爱香 王晓彦

急性脊髓损伤（acute spinal cord injury，ASCI）是一类临床常见创伤，大多数损伤源于交通伤、坠落伤、暴力伤及运动损伤等，患者多为青壮年，其致残率及病死率很高，给社会带来了沉重的负担。多年来，对ASCI的治疗缺乏突破性进展，其治疗仍沿用传统综合疗法，疗效不佳。为了降低病残率、病死率及改善预后，2008年12月至2009年12月齐齐哈尔市和平医院进行了在伤后早期应用大剂量甲基泼尼松龙冲击联合神经节苷脂治疗ASCI的研究，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

25例ASCI患者，入院时均行螺旋CT或MRI扫描，因脊柱稳定性差及脊髓明显受压需行手术固定及减压的患者除外。所有患者受伤距治疗时间＜12h，均未行手术。男18例，女7例；年龄14～54岁，平均32.4岁。所有患者均按照美国脊髓损伤协会（ASIA）评分标准分级[1,2]。A级9例，B级2例，C级3例，D级11例。将患者随机分为治疗组（14例）、对照组（11例）。两组在性别、年龄、ASIA分级等方面无统计学差异，具有可比性。

1.2 方法

治疗组应用甲基泼尼松龙30mg/kg静脉滴注后，改为5.4mg/(kg•h)持续静脉滴注47h；冲击治疗结束后常规给予甲基泼尼松龙160mg/d，分4次静脉滴注，应用3d；减量为甲基泼尼松龙80mg/d，分2次静脉滴注，应用3山再减量为甲基泼尼松龙40mg/d，分2次静脉滴注，应用3d后停药。神经节苷脂用法为100mg/d、1次/d静脉滴注，应用3d后停药。两组在给予上述治疗同时，均给予吸氧、脱水、止血、抗炎及常规神经功能恢复药物常规治疗，维持呼吸道通畅，预防各种并发症等。

1.3 观察指标

治疗期间严密观察患者神志、瞳孔及生命体征变化，并动态观察神经功能改善情况，包括截瘫平面的下降及感觉、运动功能的进步等。

1.4 疗效判定标准

神经功能改善标准：与治疗前比较截瘫平面和（或）感觉平面下降超过一个脊髓节段和（或）肌力恢复超过一级。

2 结 果

所有患者均未发现药物毒副作用及严重并发症。两组患者伤后神经功能改善情况及神经功能恢复情况见表1、表2。

表1 大剂量甲基泼尼松龙联合神经节苷脂治疗急性脊髓损伤患者不同时间神经功能改善情况（例，%）

表2 大剂量甲基泼尼松龙联合神经节苷脂治疗急性脊髓损伤患者不同时间ASIA分级情况（例，%）

3 讨 论

研究显示[1,2]，脊髓损伤后神经学损害由两种机制引起，一是原发性损伤，包括机械压迫、出血，一般发生在伤后4h内；二是继发性损害，包括水肿、炎性反应、局部缺血、谷氨酸受体过度激活、钙离子溢出及过氧化作用等的毒性作用，在原发性损伤后较长的一段时间内起作用，是一种细胞和分子水平的主动调节过程，具有可逆性。到目前为止，对原发性脊髓损伤尚无有效的治疗方法。外科治疗的主要目的是通过减压等方法，恢复脊髓的残存功能，稳定脊髓，尽可能地降低脊髓受到的继发性损害，但由于造成继发性损害的因素较多，且十分复杂，病理损害在4～8h达到高峰且不可逆。因此，仅依靠外科手术是不够的，因而为药物治疗提供了机会。脊髓的原发性损伤中神经细胞死亡以坏死为主，继发性损害中神经细胞死亡以凋亡为主，而凋亡则主要由上述因素引起。针对脊髓继发性损伤中的环节进行治疗是药物治疗有效的关键因素。

大剂量甲基泼尼松龙治疗ASCI的机制可能[3-5]是：①稳膜作用，通过抑制脂质过氧化反应，减轻外伤后神经细胞的变性②阻止钙离子向细胞内转移，细胞内的钙离子超载可以引起一系列生化反应，导致细胞损伤；此外，还包括抑制脂质水解、降低毛细血管通透性，维持被损伤脊髓组织的血流，维持损伤脊髓组织有氧能量代谢等。第二届美国急性脊髓损伤研究（NASCISⅡ）认为，早期大剂量甲基泼尼松龙在ASCI中的应用，可明显改善患者的神经功能，是ASCI首选的治疗药物。

神经节苷脂是目前公认的一种拮抗谷氨酸受体兴奋性毒性的受体过度激活拮抗剂。它作用的机制包括：①抗神经毒性作用，通过抑制谷氨酸NMDA受体介导大量钙离子内流，从而防止细胞内钙离子超载所继发的一系列病理生理过程②神经营养作用，神经生长因子能维持神经元的存活和功能，对神经元具有营养作用，能够阻断神经元病理损害过程，神经节苷脂能明显增加神经生长因子的功能，能增加它的营养作用，同时能增加其他神经营养因子如碱性成纤维细胞生长因子的修复再生作用例；此外，还能保护神经细胞膜结构和功能，维持线粒体的结构和功能，改善神经组织缺血、缺氧，并调节神经递质的功能，改善神经传导速度[6,7]。

本组在伤后早期应用大剂量甲基泼尼松龙冲击联合神经节苷脂治疗 ASCI的研究，取得了较好的疗效，说明在ASCI后早期应用大剂量甲基泼尼松龙冲击联合神经节苷脂治疗急性脊髓损伤，对于抑制脊髓继发性损伤的发生、发展及促进患者神经功能的恢复有积极的意义。

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