36例小儿急性重症病毒性心肌炎临床分析

黄开明 杨 波

病毒性心肌炎是小儿心血管科常见疾病，发病率逐年上升，已成为严重危害儿童及青少年身心健康的常见病。该病目前无特效治疗，多采取综合治疗措施。丙种球蛋白（immunoglobulin，IVIG）是一种免疫调节剂，我们对23例重症病毒性心肌炎患儿给予IVIG治疗，并对患儿的心功能、心胸比例、并发症进行临床观察。

1 对象与方法

1.1 一般资料

本组36例均为林市妇女儿童医院2001年2月至2006年5月住院的重症病毒性心肌炎患儿，均符合病毒性心肌炎诊断标准[1]。随机将患者分为两组，治疗组23例，男14例，女9例，年龄2.8～13岁，平均（7.01±2.90）岁，心脏扩大17例，异位心律失常17例，ST-T段改变20例。对照组13例，男8例，女5例，年龄2～12岁，平均（6.88±2.86）岁，心脏扩大10例，异位心律失常11例，ST-T段改变11例。两组患者的年龄、性别及病情等经方差检验均具有可比性（P＞0.05） 。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

对照组患儿给与维生素C、1，6-二磷酸果糖、辅酶A及抗病毒和细菌感染，纠正心力衰竭、休克和抗心律失常等对症治疗。治疗组在上述治疗基础上加用IVIG 400mg/(kg•d)，1次/d，静脉滴注，连用5d，疗程2周。

1.2.2 观察指标

入院时详细记录临床症状、体征，测胸片、心胸比例、并发症、心电图、心脏彩超等。治疗过程中，每天详细记录病情变化，连续记录心电图1周，治疗3周复查上述各项指标。

1.3 疗效判断标准

①显效：用药2周主要症状、体征消失，胸片、心胸比例缩小、并发症缓解、心脏彩超正常或接近正常。②有效：用药2周时主要症状、体征改善，心电图正常或明显改善，胸片、心脏彩超好转。③无效：用药2周上述检测均无明显改善或病情恶化。

1.4 统计学方法

均用SPSS12.0统计软件进行数据处理，采用Ridit分析及t检验。

2 结 果

2.1 治疗前后两组心胸比例的比较（表1）

表1 治疗前后两组心胸比例比较（±s）

表1 治疗前后两组心胸比例比较（±s）

组 别 n 治疗前 治疗后 t P治疗组 23 0.59±0.04 0.55±0.02 3.943 0.001对照组 13 0.59±0.05 0.57±0.05 2.436 0.031

其中治疗组中17例心脏扩大的治疗后均有缩小（0.05±0.03），对照组10例有不同程度缩小（0.02±0.01），两组治疗后对比有统计学意义（t=2.197，P=0.038）。

2.2 治疗前后两组并发症缓解天数的比较（表2）

表2 治疗前后两组并发症缓解天数的比较（±s，d）

表2 治疗前后两组并发症缓解天数的比较（±s，d）

组 别 心律失常 ST-T改变 住院天数治疗组 3.47±1.74 6.75±1.97 16.22±2.94对照组 5.00±1.34 8.27±1.35 19.38±3.50 t-2.476 -2.278 -2.899 P 0.020 0.030 0.007

3 讨 论

IVIG不仅参与体液免疫和细胞免疫反应，同时具有免疫抑制双重调节作用，通过其特异性中和抗体中和多种病毒抗原，抑制体内病毒复制。调节辅助T细胞促进干扰素和白介素的产生而抗病毒丙种球蛋白，对单核-巨噬细胞的受体有封闭作用，并可干扰单核-巨噬细胞的免疫廓清作用，提高抑制T细胞的功能，调节免疫反应，抑制抗体生成，减轻心肌炎性反应，保护心肌细胞。通过中和和抑制效应降低抗心肌抗体的致病作用[2]。国内外学者相继研究证实：IVIG能减轻心肌损害，提高心肌细胞的修复能力。其治疗机制可能为：①可直接提供针对病毒的重和抗体；②阻断了与心肌细胞结合的抗原，而改变免疫反应；③抑制炎性细胞因子的产生，减轻心肌炎症[3]。

可能与下列因素有关：①能抑制TNF-α等炎性细胞因子的产生，调节免疫反应；②能产生针对病毒的特异性抗体，因而能迅速地清除心肌病毒，使机体免受病毒的直接损伤；③具有抗炎作用，还能抑制细胞间黏附分子1和主要组织相容性复合物的表达，从而可能改善心肌的炎症和提高生存率[4]。

病毒性心肌炎的发病过程包括两个方面：①病毒复制引起的心肌细胞溶解，伴有体液和细胞免疫。②病毒特异性细胞毒T淋巴细胞引起被感染的心肌溶解，自身反应性T淋巴细胞破坏未感染的心肌细胞造成心肌细胞损伤。氧自由基亦参与了发病过程。其病变以左室及室间隔最重，心肌纤维有不同程度的变性、坏死，X线片上可表现为心胸比率增大，多数为左室增大影响。动物实验表明，大剂量免疫球蛋白通过抗病毒抗体和抗炎症作用而抑制CVB3心肌炎，减轻心脏的病理改变[5]。

对VM伴有心力衰竭的患者给予高剂量IVIG治疗，患者血清C反应蛋白、炎症CK及反映细胞氧化应激状态的硫氧化还原蛋白明显降低；左心室功能明显改善，症状好转，复发率低[6]。McNamara等给予VM和急性心肌病患者大剂量IVIG，使心功能改善，病情趋于稳定。传统疗法加安慰剂及传统疗法加IVIG治疗DCM进行对比，结果两组的心功能及左心室射血分数有明显提高[7]。心胸比例从另一个角度能反应心功能的状态。本组两组患儿经治疗后临床症状改善，心胸比例也均有缩小，但治疗组心胸比例改善更为明显（P＜0.05）。

在加强护理、抗感染支持治疗等综合治疗的同时，加用IVIG辅助治疗，本组结果显示治疗组的主要症状、体征消失时间、心脏并发症均较对照组缩短，且平均住院天数治疗组缩短更有统计学意义，治疗有效率增高，临床症状改善快，无不良反应出现，值得推广应用。

[1]中华医学会儿科学分会心血管学组、中华儿科杂志编辑委员会.儿病毒性心肌炎诊断标准[J].中华儿科杂志,2000,38(2):75.

[2]张晓云,李燕玲,秦虹.病毒性心肌炎82例[J].实用儿杂志,2002,17(1):35-36.

[3]王谦,郭珊,孙文萱.心肌肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶、肌红蛋白在病毒性心肌炎诊断中的价值[J].实用儿科临床杂志,2006,21(1):50-51.

[4]张松,饶邦复. 丙种球蛋白治疗病毒性心肌炎的实验研究[J].心脏杂志,2002,14(5):384-386.

[5]马战英.大剂量丙种球蛋白治疗川崎病并冠状动脉扩张疗效分析[J].实用儿科临床杂志,2003,18(4):321-322.

[6]Kishimoto C,Shioji K,Kinoshita M,et al.Treatment of acute inflammatory cardiomyopathy with intravenous immunoglobulin ameliorates left ventricular function associated with suppression of inflammatory cytokines and decreased oxidative stress[J].Int J Cardiol,2003,91 (223):173-178.

[7]McNamara DM,Holubkov R,Starling RC,et al.Controlled trial of intravenous immune globulin in recent-onset dilated cardiomyopathy[J].Circulation,2001,103(18):2254-2259.