头孢硫脒治疗急性细菌性鼻窦炎70例临床疗效观察

陈小梅，高春生，王 欢(深圳市南山区人民医院耳鼻咽喉科，深圳市 518052)

1 资料与方法

急性细菌性鼻窦炎(Acute bacterial sinusitis，ABS)是耳鼻喉科常见疾病之一。由于国内外没有统一的诊断标准[1]。笔者根据《实用耳鼻喉头颈外科学》[2]和2007年《鼻及鼻窦炎和鼻息肉的欧洲意见书》[3]选择病例，按照卫生部颁发的《抗菌药物临床研究指导原则》并参照《美国胸外科学会(ATS)/美国感染病学会(IDSA)的医院获得性肺炎(HAP)治疗指南》[4]，采用国产头孢硫脒与头孢哌酮/舒巴坦随机对照治疗ABS 70例，获得较满意的效果，现报道如下。

1.1 一般资料

2008年7月～2009年6月耳鼻喉科住院确诊为ABS患者135例，年龄18～72岁，平均年龄48±1.9岁，男性67例，女性68例。患者往往普通感冒、鼻腔、鼻窦部急性炎症持续8～10 d，用抗病毒药治疗无效，并出现头痛、高热、面部疼痛，出现眶内、肺部及颅内并发症，鼻眶脓性分泌物持续3～4 d不断，镜检、CT诊断、细菌学检查确证为急性细菌性鼻窦炎，药敏试验证实致病菌对头孢硫脒和头孢哌酮/舒巴坦均敏感，将135例患者随机分为头孢硫脒组70例，头孢哌酮/舒巴坦组65例，两组在性别、年龄、症状、体征等方面基本相同，无明显差异，具有可比性。

1.2 诊断标准

鼻内镜检查和CT特征:①鼻堵塞;②前/后鼻孔流涕;③面部疼痛/压迫感;④嗅觉减退或丧失。其中①②必有其一;和/或鼻内镜检查见鼻息肉;和/或中鼻道脓性分泌物或者以中鼻道为主的水肿/黏膜阻塞;和/或CT改变，窦口鼻道复合体/或鼻窦内黏膜改变。为方便治疗观察，根据症状的视觉模拟评分(Visual analogue scale，CAS)对疾病的严重程度进行分级。让患者根据自身对症状轻重感受在0～10分之间选出与症状程度相匹配的分值，轻度:VAS 0～3，中度:VAS>3～7，重度:VAS>7～10。急慢性分别:急性指病程少于12周，症状完全消退;慢性指病程超过12周，症状未完全消退。

1.3 治疗方法

治疗组:给予注射用头孢硫脒(广州白云山制药总厂，规格2.0 g/瓶)，2.0 g，肌内注射，每12 h 1次;对照组给予注射用头孢哌酮钠/舒巴坦钠(深圳市市致君制药有限公司，规格:头孢哌酮1.0 g，舒巴坦0.5 g/瓶)3.0 g，加入0.9%氯化钠注射液250 mL，60 min内静脉滴注，每12 h 1次，疗程均为7～14 d，严重感染可适当延长疗程。

1.4 临床观察

治疗前、治疗后第7 d或治疗末次剂量后24 h分别进行临床疗效观察记录，并取痰液(鼻眶道分泌物)标本作细菌培养分离鉴别，做抗生素对致病菌的最低抑菌浓度(药敏)试验。并分别评估记录对比分析患者病情严重程度、恢复速度及整体的治愈率。用药后描记常规心电图，每72 h左右进行Holter监测，治疗期间全方位观察两药的各种不良反应及做必要的实验研究。

1.5 临床疗效判定

根据卫生部《抗菌药物临床研究指导原则》疗效判断分为痊愈、显效、进步、无效四级评定。痊愈:症状、体征、实验室检查和病原学检查4项均恢复正常。显效:病情明显好转，但上述指标有一项未完全恢复正常。进步:用药后病情有好转，但达不到显效标准。无效:用药72小时后病情无明显进步或有加重者。根据痊愈和显效统计有效率。按照病原体清除、部分清除、未清除、替换和再感染5级评定病原学(细菌学)疗效。药品不良反应评价则按肯定有关、可能有关、可能无关、无关、无法评定5级标准进行评价，前2项合计为药品不良反应，据此计算药品不良反应发生率。

1.6 统计学处理

所有资料经整理后输入计算机，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验。等级资料用非参数方法——Wilcoxon分析。P<0.05表示两者有明显差异;P<0.01表示两者有极明显差异;P>0.05表示两者无差异。

2 结果

2.1 疗效比较

头孢硫脒与头孢哌酮/舒巴坦疗效比较，P>0.05，见表1; 两组细菌学疗效比较，P>0.05，见表2。

表1 两组疗效比较Tab 1 Comparison of therapeutic effect between 2 groups

表2 两组细菌学疗效比较Tab 2 Comparison of bacteriological response rate between 2 groups

2.2 不良反应

头孢硫脒组用药过程中出现3例胃肠道不适，其中1例带有AST轻度升高，2例皮疹，另有2例出现头痛(阵发性轻微反应);头孢哌酮/舒巴坦出现2例胃肠道不适，轻微呕吐。2例为皮肤局部瘙痒，2例分别出现AST、ALT轻度升高。两组不良反应均属轻微，无需停药，亦未经特别处理。两组均未见光毒性和肝毒性严重不良反应。不良反应发生率头孢硫脒组为10.0%(7/70)，头孢哌酮/舒巴坦组为9.23%(6/65)。

3 讨论

3.1 ABS致病菌与头孢硫脒抗菌谱

由表2可见，135例ABS共检出致病菌119株，阳性率为88.15%(119/135)，革兰阳性致病菌80株，占67.23%(80/119)，革兰阴性致病菌39株，占32.77%(39/119)。革兰阳性菌主要为肺炎链球菌、表葡菌、金葡菌、粪肠球菌、卡他莫拉球菌等，革兰阴性菌主要为大肠埃希杆菌、克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌及铜绿假单胞菌等，鼻窦炎为上呼吸道疾病，这与国内外相关报导一致[5～7]。头孢硫脒是我国首创应用的第1代头孢菌素，其主要作用于细菌的中隔细胞壁，对革兰阳性菌和部分革兰阴性菌有抗菌活性，对革兰阳性球菌作用尤其强，对肠球菌感染有特效，甚至对耐甲氧西林金葡菌(MRSA)也有较好的抗菌作用[8]。急性细菌性鼻窦炎选用头孢硫脒治疗与其抗菌谱基本一致，头孢哌酮/舒巴坦则是专家认为的呼吸科院内中重度感染的经验用药[9]，且笔者是经药敏试验后启用。

3.2 临床观察结果

头孢硫脒组与头孢哌酮/舒巴坦组临床疗效分别为85.71%和89.23%，P>0.05;细菌学疗效(致病菌清除率)分别82.26%和85.96%，P>0.05，头孢哌酮组优于头孢硫脒组，但无统计学意义，治愈率分别为58.57%(41/70)和66.15%(43/65)，P<0.05。头孢硫脒明显比较差。两组临床过程中不良反应轻微，分别为10.0%(7/70)和9.23%(6/65)。未见光毒性和肝毒性严重不良反应。表明头孢硫脒与头孢哌酮/舒巴坦对ABS的治疗同样是安全有效。

3.3 抗菌药物用药新概念

笔者按照我国《抗菌药物临床应用指导原则》并参照美国“医院获得性肺炎(HAP)治疗指南”[4]的4原则用药:(1)选择正确抗菌药物，即本观察选择ABS中病原菌(致病菌)对头孢硫脒敏感的病例。(2)使用最佳剂量，即使用头孢硫脒2.0 g，1日2次。(3)给药途径正确，确保药物渗透感染部位。头孢硫脒口服不吸收，肌内注射0.5 g后血浆药物峰浓度于0.5～1 h到达约为26.2 mg·L－1，静脉滴注0.5 g后，血药浓度为38.8 mg·L－1，血浆半衰期约为1.19 h，有效血药浓度维持6 h左右，肌内注射血浆消除半衰期延长至13.2 h，约为正常血浆消除半衰期的10倍，24 h尿中仅排出给药量的3.2%，血液透析可排出给药量的20%～30%。注射后体内分布广泛，以皮肤、胆汁、肝脏及肾脏等处含量为高[9]。本观察采用2.0 g肌内注射，1日2次，治疗ABS效果尚佳。(4)必要时联合用药，李继锋报导[7]头孢硫脒与左氧氟沙星联合用药，其对呼吸道感染的疗效可提高至95.83%，这比崔皖芳等[10]报导的87.8%要高得多。笔者今后临床治疗ABS过程中将会采用头孢硫脒与其他抗菌药物的联用，以提高疗效。

4 结论与展望

头孢硫脒为我国开发的第1代头孢菌素，其对急性细菌性鼻窦炎(ABS)的有效率可达85.71%，与第3代头孢哌酮/舒巴坦89.23%的有效率相当。曾毅Meta分析显示，头孢硫脒对小儿呼吸道感染疗效优于头孢唑林和头孢呋辛，与头孢他啶相仿，对革兰阳性球菌感染疗效更好[11]。其特点是对革兰阳性菌和部分革兰阴性菌有抗菌活性，对革兰阳性球菌作用特强，对肠球菌有特效。鼻腔鼻窦为呼吸道门户，在明确的或可疑的ABS细菌感染中(由于革兰阳性菌为主，少许革兰阴性菌)，排除病毒性感染，取得细菌性病原学证据以前，头孢硫脒是一个很好选择。由于近年来广泛应用氟喹诺酮类药和第3代头孢菌素，使对这些药物天然耐药的肠球菌被选择出来，成为重要的病原菌[9]。头孢硫脒对肠球菌有特效，其临床使用价值也已逐年提升，在儿童门诊抗菌药物使用(按金额排序)17种抗菌药物中已提升至第4位[12]。但是临床医生大多数仍用传统的用药方式方法，建议多从药动/药效结合，优化抗菌药物给药方案[13]，头孢硫脒等头孢菌素类与氟喹诺酮类药物同属浓度依赖性抗菌药物，血药峰浓度(Cmax)与抗菌药物抑制细菌生长的MIC之比，以及药一时曲线下面积(AUC)与MIC之比是预期杀菌作用和临床疗效的重要参数[14]，借鉴临床经验开展PK/PD的研究，再次开发提高头孢硫脒临床应用效果和价值。

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