我区3家医院235例围术期患者抗菌药物应用情况分析

郑 勇，陈 红，陈娟玲(上海市闵行区卫生局卫生监督所，上海市 201100)

为进一步加强医院管理，提高医疗质量，对我区3家二级综合性医院围术期抗菌药物的应用情况进行统计分析。

1 资料与方法

1.1 资料

随机抽查3家医院手术科室2008年6～7月出院病历共235份，均为Ⅰ、Ⅱ类切口的手术病历，涉及普外科、骨科、泌尿外科、胸外科、神经外科、妇产科等。

1.2 方法

调查统计患者平均年龄、平均住院天数、平均住院费用、平均抗菌药物费用、抗菌药物费用/总费用、抗菌药物使用率、切口类型、抗菌药物的选择、联合用药情况、预防性抗菌药物用药时机及疗程、微生物学检查等，依据《抗菌药物临床应用指导原则》(以下简称《指导原则》)中应用原则及相关文献进行分析评价。

2 结果

2.1一般情况

患者一般情况见表1。3家医院235份围术期病历中除有2例未使用抗菌药物外，预防性使用抗菌药物188例，治疗性使用抗菌药物45例，围术期抗菌药物使用率均达到99.14%。

表1 患者一般情况Tab 1 General data of patients

2.2 围术期静脉使用抗菌药物情况

围术期静脉使用抗菌药物情况见表2。在静脉使用抗菌药物(预防用药与治疗用药)中，使用频率最高的是头孢菌素类(主要为头孢呋辛、头孢唑林、头孢他啶等)，为78.30%，其次是硝基咪唑类(多为联合用药)，为27.23%。此外头霉素类抗菌药物头孢米诺使用频率也较高，达到9.36%。其他类抗菌药物主要有β－内酰胺酶抑制类、氨基糖苷类、林可霉素类及大环内酯类。

2.3 围术期预防性使用抗菌药物情况分析

2.3.1 围术期预防性使用抗菌药物联合应用情况:预防性使用抗菌药物联合应用情况见表3。188例围术期预防性使用抗菌药物的患者中，未用抗菌药物的只占1.06%，Ⅰ类切口主要为单一用药，占95.96%;Ⅱ类切口单一用药占49.44%，二联用药占50.56%，无三联用药。

表2 围术期静脉使用抗菌药物情况Tab 2 Perioperative intravenous use of antibiotics

表3 围术期预防性使用抗菌药物联合应用情况Tab 3 Perioperative combined use of antibiotics

2.3.2 围术期预防性使用抗菌药物时间及疗程:预防性使用抗菌药物时间及疗程见表4。188例围术期预防性使用抗菌药物的患者中，使用疗程≤1天的只占8.51%，而>3天的占56.91%，Ⅰ、Ⅱ类手术切口预防性抗菌药物平均使用天数分别为3.74天与4.09天;在预防性用药时间上，89.36%的患者在术前0.5～2 h用药，术后用药的占7.98%。

表4 围术期预防性使用抗菌药物时间及疗程Tab 4 Application occasion and course of perioperative use of antibiotics

2.3.3 不同手术部位预防性使用抗菌药物选择情况:不同手术部位预防性使用抗菌药物选择情况见表5。在预防性使用抗菌药物的选择上，头颈、乳房、腹外疝等Ⅰ类切口手术多选用了第1、2代头孢菌素类抗菌药物;除神经外科外，其他各科手术也以第1、2代头孢菌素类抗菌药物为主;消化道及骨科手术中氨基糖苷类抗菌药物使用率分别为31.25%与18.6%。

表5 不同手术部位预防性使用抗菌药物选择Tab 5 Choice of prophylactic use of antibiotics for different operative site

2.4 抗菌药物给药剂量合理性统计

抗菌药物给药剂量合理性统计见表6。在使用抗菌药物的233例病例中，给药剂量基本合理的占87.55%，剂量偏大的占12.45%。

表6 抗菌药物给药剂量合理性统计Tab 6 Rationality in dosage of antibiotics

2.5 治疗性使用抗菌药物患者微生物学检查情况统计

治疗性使用抗菌药物患者微生物学检查情况统计见表7。45例治疗性使用抗菌药物的患者中，微生物学检查送检率只有17.78%，而根据药敏结果选用抗菌药物的患者比例只有50.1%。

表7 治疗性使用抗菌药物患者微生物学检查情况Tab 7 Microbiological examination rate of patients receiving antibiotic treatmen

3 讨论

3.1 抗菌药物的选择

抗菌药物的品种选择应视预防感染的不同部位而定，头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，首选第1代头孢菌素如头孢唑林;进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用第2代头孢菌素如头孢呋辛，或头霉素类抗菌药物如头孢西丁、头孢美唑;复杂、污染重的大手术也可用第3代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟。消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部黏膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，一般是在第2、3代头孢基础上加用针对厌氧菌的药物[1]。本次调查显示，大部分科室围术期抗菌药物选择了相对广谱、效果肯定、杀菌剂而非抑菌剂、安全及价格相对低廉的第1、2代头孢菌素类抗菌药物(见表5)，但是仍有部分科室围术期预防性用药起点高，价格较昂贵，且无明确指征。如某骨科将氨基糖苷类药物依替米星作为骨折术后取内固定的预防性用药，某外科将依替米星做为腹腔镜手术的预防性用药，而氨基糖苷类抗菌药物有肾毒性和耳毒性，一般应避免作为首选药，而且在《指导原则》中明确规定依替米星的适应证为耐药革兰阴性杆菌重症感染的联合用药;某院普外科将氟喹诺酮类抗菌药物帕珠沙星作为无菌手术脂肪瘤、乳房纤维腺瘤、坐骨结节囊肿等的预防性用药，而氟喹诺酮类药物对革兰阳性球菌作用偏弱，在我国革兰阴性杆菌对其耐药严重，不适合作为预防用药[1]。卫生部办公厅2008年发布的《关于进一步加强抗菌药物临床管理的通知》(卫办医发[2008]48号)明确指出，除泌尿系统外，氟喹诺酮类药物不得作为外科围术期预防用药。

此外个别科室围术期抗菌药物中头霉素(头孢米诺)、β－内酰胺酶抑制剂等所占比例较高，抗菌药物档次偏高，抗菌谱偏广，对易感病原菌株的针对性不强[2]，而广谱抗菌药物应用并不能降低手术部位感染的发生率，反而会导致耐药菌株的产生并引起继发感染[3]。

3.2 抗菌药物预防性用药时间及疗程

预防性给药的时间应在手术开始前20～30 min(麻醉诱导时)开始，以保证在发生污染前血清及组织中的药物达到有效浓度(MIC90)，此次调查显示89.36%的患者在术前0.5～2 h给药，术后给药的只占7.98%(见表4)，给药时间基本合理。外科手术预防用药目的是预防手术后切口感染(SSI)，以及Ⅱ类或Ⅲ类切口手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染，针对不同的切口类型的用药时间不同，一般都应该在72 h内停药，有研究证明延长给药时间并不能降低 SSI发生率[5，6]。特别是 I类即清洁切口手术，如头、颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗菌药物[4]。而此次调查发现几乎所有Ⅰ类切口手术都应用了抗菌药物，而且疗程普遍偏长，预防性用药平均疗程达到3.74天(见表3、表4)，说明医务人员对手术本身及术前术后的无菌操作、环境、手术器械与用品的严格消毒等措施没有足够信心。

3.3 抗菌药物联合应用

188例围术期预防性用抗菌药物的患者中，Ⅰ类切口手术单一用抗菌药物比例为95.96%;Ⅱ类切口手术单一用药占49.44%，二联用药占50.56%，主要是联合硝基咪唑类抗菌药物预防厌氧菌感染，无三联用药(见表3)。抗菌药物联合应用较为合理。

3.4 抗菌药物剂量

调查中发现抗菌药物单次使用剂量偏大的占12.45%，如某院骨科围术期常规应用头孢唑林1次4～5 g，1日2次静脉滴注，作为预防性用药，对老年患者亦未减量应用。头孢菌素类抗菌药物属于时间依赖性药，与血药峰浓度关系不密切，大剂量应用并不能进一步降低术后伤口感染率，反而可能引起菌群失调、二重感染以及出现抗菌药品不良反应和增加细菌耐药的可能[6，7]。此外老年人肾功能呈生理性减退，易导致药物在体内积蓄，血药浓度增高，出现药品不良反应，因此老年患者尤其是高龄患者在接受主要自肾脏排出的抗菌药物时应按轻度肾功能减退情况减量给药，应用正常治疗量的2/3～1/2[4]。

3.5 微生物学检查送检率

临床抗菌药物的应用在未确定致病源、药敏试验结果未明确之前，往往根据患者感染部位、症状、程度，推测可能的致病菌，选择抗菌药物，进行经验性用药，待细菌培养结果出来后应根据药敏情况合理选择抗菌药物。此次调查3家医院手术科室治疗性应用抗菌药物的45例患者中，微生物学检查送检率只有17.8%，这可能与手术科室患者周转较快，而检验报告相对滞后，临床医师不能有效利用检验结果有关;同时也说明针对原因不明的感染，大部分医师仍在经验用药，因此进一步提高手术科室医师微生物学检查送检率，缩短检验报告时间十分重要。

4 建议

4.1 医院应加强对抗菌药物合理应用的自查工作

医院应进一步加强对医务人员合理用药的教育、培训，定期对抗菌药物应用情况进行自查，分析评价其合理性。同时医院检验科应及时采集、汇总、分析、评价细菌耐药信息，定期将本院细菌耐药情况反馈给医院管理部门及临床医师，为医院管理部门加强抗菌药物合理应用教育、培训和监督管理工作提供依据。而临床医师应增强合理应用抗菌药物的意识，提高微生物学检查送检率。

4.2 建立并健全临床药师会诊制度

医院应把临床药师查房、参加临床病例会诊列为医疗质量管理和控制的重要组成部分。临床药师通过查阅医嘱等医疗文书，经常与临床医师沟通，对医师的用药方案进行评价，对不合理用药要提出意见。

4.3 卫生行政部门应进一步加强监管力度

除了医院的自查自纠，卫生行政部门应建立与医院之间的信息平台，可根据每月药品采购情况，以及对各医院不定期的督查，掌握各科、各临床医生的用药情况，将督查信息及时反馈给相关医院，督促其整改，对不合理用药通过监督信息公示、通报等形式及时干预、跟踪复查，进一步加强监管力度，促进合理用药。

[1]黎沾良.文武兼备总相宜——再谈围术期正确使用抗菌药物[J].中华外科杂志，2009，47(8):561.

[2]陈瑞玲，赵志刚，王孝蓉.某院外科围术期抗菌药物预防性应用分析[J].中国药房，2008，19(8):573.

[3]May AK ，Fleming SB，Carpenter RO，et al.Influence of broad–spectrum antibiotic prophylaxis on intracranial pressure monitor infections and subsequent infectious complications in head-injured patients[J].Surg Infect(Larchmt) ，2006，7(5):409.

[4]卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用的基本原则[S].卫医发[2004]285号.

[5]张延龄.外科院内感染的流行病学调查和抗菌药物的合理应用[J].中国实用外科杂志，1998，18(10):584.

[6]史占军，张亚莉，景宗森，等.规范化与长期应用抗生素预防术后伤口感染的效果对比[J].中华医院感染学杂志，2003，13(1):57.

[7]李 红，张 聪，杨晓艳，等.香港玛丽医院及其感染控制工作见闻[J].中华医院感染学杂志，2005，15(3):304.