住院患者抗菌药物临床应用横断面调查

何丽庭，李伟恩，谭丽蓉，陈敏珊(广东省江门市中心医院，江门市 529030)

为了解我院抗菌药物应用情况，加强对临床用药安全性、有效性及合理性的监督，笔者采用横断面调查方法，对住院患者1日的处方抗菌药物应用情况进行统计分析，结果如下。

1 资料与方法

1.1 调查对象

为2009年9月14日0～24时所有住院患者，包括当天出院患者，不包括当天新入院患者。

1.2 调查方法

采用横断面调查方法，查阅抗菌药物使用情况及实验室检验结果，逐项填写统一的调查表。调查表内容包括使用目的(预防用药、治疗用药、预防+治疗用药)、抗菌药物使用情况、临床标本送检情况。抗菌药物包括抗细菌药物和抗真菌药物，不包括抗结核药、抗病毒药和抗寄生虫药，也不包括抗菌药物的雾化吸入、漱口和滴眼、滴耳等局部用药。

1.3 计算指标和统计方法

抗菌药物的限定日剂量(DDD)根据《中华人民共和国药典·临床用药须知》(2005年版)为依据，选取用药频度(DDDs)排在前10位的药品计算药物利用指数(DUI)。病原微生物应送检标准:入院48 h后确诊为医院感染的病例，按照2001年卫生部颁布的《医院感染诊断标准(试行)》中病原学诊断标准规定，除上呼吸道感染和涉及多个器官或系统而又不适合归于某系统的感染可不需送检外，其余部位感染均要求送检，以此统计送检率。使用率(%)=使用抗菌药物的例数/调查例数×100%，DDDs=总用药量/DDD，DUI=DDDs/实际用药天数(DUI>1为不合理用药，DUI≤1为合理用药)，送检率(%)=送检例次/应送检例次×100%。

2 结果

2.1 抗菌药物使用一般情况

调查1 503例，使用抗菌药物768例，横断面使用率为51.1%;联合用药比例为45.7%，其中二联使用者42.6%，三联使用者3.1%，无四联用药。当日住院患者共消耗药品费用592 486元，其中抗菌药物费用180 506元(30.47%)。

2.2 不同科室横断面抗菌药物使用率及联用率

全院以口腔科、皮肤科使用率最高，达100%，其次为呼吸科、泌尿外科和心外科，分别为98.5%、90%和90%。内科系14个科室中7个抗菌药物使用率>50%，术科系14个科室中12个抗菌药物使用率>50%。术科系抗菌药物使用率(68.5%)明显高于内科系(39.2%)，术科围术期预防用药率达100%。联合用药率最高的是呼吸科、综合ICU和产科，分别为89.6%、85.7%和72.7%，见表1。

表1 各科室横断面抗菌药物使用率与联合用药使用率(%)Tab 1 Cross－sectional study on the application rate of antibiotics and drug combination rate(%)

2.3 抗菌药物应用目的及病原体送检率

768例使用抗菌药物的病例中，预防用药占41.9%，治疗加预防用药25.7%，治疗用药32.4%。应送检427例，实际送检236例，送检率为55.3%，内科系送检率明显高于术科系。其中痰标本送检92例，合格标本仅41例，合格率为44.6%，见表2。

表2 抗菌药物应用目的及病原体送检率(%)Tab 2 Purpose for application of antibiotics and the rate of pathogens sent for etiological examination(%)

2.4 横断面抗菌药物使用种类和剂量

抗细菌药物中，使用频率占前3位的依次为头孢菌素类(45.6%，其中第2、第3代头孢菌素占40.0%)、氟喹诺酮类(20.8%)和β-内酰胺酶抑制剂(11.5%)。结合本院的抗菌药物分级使用管理规定分类，特殊使用类别占23.3%，限制使用类别68.1%，非限制使用类别8.6%。DDDs前的10位抗菌药物中，头孢菌素类5个、氟喹诺酮类4个、氨基糖苷类1个;属于限制使用的9种，特殊使用的1种。DDDs排名前10位的抗菌药物，DUI>1且偏离较大的有头孢替安、头孢甲肟、头孢曲松和头孢美唑钠，显示这些头孢菌素类抗菌药物临床所用剂量多高于限定日剂量;其余药物用量合理。约定日剂量的药品费用，除左氧氟沙星的日费用不足50元，其余品种均接近或超过百元，见表3。

3 讨论

3.1 抗菌药物横断面使用率及联合用药率

本次调查结果显示，我院抗菌药物横断面使用率为51.1%，略高于卫生部要求的三甲医院抗菌药物使用率<50%的标准，也高于2005年全国165所医院住院患者横断面抗菌药物使用率48.42%[1];联合用药比例为45.7%，高于2002年全国178所医院平均联合用药比例(40.48%)[2]。抗菌药物费用占全部药品费用的30.47%，略高于全年平均数(29.60%)，更高于2008年的全年平均(27.41%)，抗菌药物费用所占比例增高。

表3 DDDs排序前10位抗菌药物的DUI、日费用及分级管理类别Tab 3 DUI，daily cost and hierarchical management of the top 10 antibiotics in terms of DDDs

全院28个科室中19个科室抗菌药物使用率>50%，尤以口腔科、皮肤科、呼吸科、泌尿外科和心外科使用率最高，达90%以上。术科系抗菌药物使用率明显高于内科系，尤其在预防用药方面，Ⅰ类切口手术预防用药率达100%。《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(以下简称《通知》)再次重申，Ⅰ类切口手术通常不需预防性应用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药:(1)手术范围大、时间长、污染机会增加;(2)手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术等;(3)异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换、腹部切口疝大块人工材料修补术等;(4)患者有感染高危因素，如高龄、糖尿病、免疫功能低下(或缺陷)、营养不良等。

联合用药率最高的是呼吸科、综合ICU和产科，分别为89.6%、85.7%和72.7%。呼吸科、综合ICU住院患者通常基础疾病较多，感染情况较严重，但产科主要是预防用药，根据《通知》要求，剖宫产术预防用药应选择第1代头孢菌素，不必联合甲硝唑，三联用药更加不当。

3.2 抗菌药物利用情况分析

抗细菌药物，使用频率占前3位的依次为头孢菌素类(45.6%，其中第2、3代头孢菌占40.0%)、氟喹诺酮类(20.8%)和β－内酰胺酶抑制剂(11.5%)。DDDs前的10位抗菌药物中，头孢菌素类5个(均为第2、3代头孢菌素)、氟喹诺酮类4个、氨基糖苷类1个。头孢菌素类尤其是第2、第3代头孢菌素对β－内酰胺酶较稳定，抗菌谱广，杀菌力强，毒性低;氟喹诺酮类抗菌活性强，对革兰阳性和阴性菌均有较强的抗菌作用，体内分布广泛，组织浓度高，生物利用度高，血浆消除半衰期较长，与其他抗菌药物无交叉耐药性，无需皮试，给药方便;而β－内酰胺酶抑制剂可使β－内酰胺类等不耐酶抗生素的抗菌谱增广，最低抑菌浓度(MIC)明显下降，药物增效几倍至几十倍，故受临床偏爱[3]。但伴随着这些广谱抗菌药物的使用增多，多重耐药菌和泛耐药菌的菌株也相应增多，给临床治疗带来难度。因此，《通知》要求医疗机构加强氟喹诺酮类药临床应用的管理:氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗应参照致病菌药敏试验结果选用该类药物;除泌尿外科手术外，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围术期预防用药。调查发现妇产科、肝胆外科和神经外科等科室预防用药也喜欢使用氟喹诺酮类，应予以干预。术科手术预防用药的抗菌药物种类起点较高，较多使用第3代头孢菌素类或加酶抑制剂，说明术科围术期用药仍存在不合理现象。

结合本院的抗菌药物分级使用管理规定分类，特殊使用类别占23.3%，限制使用类别68.1%，非限制使用类别仅占8.6%。DDDs前的10位抗菌药物中，限制使用类别9种、特殊使用类别1种。说明限制使用和特殊使用类别抗菌药物使用频率过高。

从表3中DUI值来看，DUI>1且偏离较大的均为头孢菌素类，说明临床使用头孢菌素类抗菌药物时剂量偏高。如头孢美唑钠成人常规剂量为1日1～2 g，难治性感染或严重感染可随症状增至1日4 g，但临床常见预防用药也采用1日4 g甚至1日6 g。其他类别抗菌药物用量合理。

从限定日剂量的药品费用来看，除左氧氟沙星的日费用不足50元，其余品种均接近或超过百元，药品价格偏高。

3.3 病原体送检情况

在医院感染委员会和各相关职能部门的努力下，我院治疗性用药的病原学送检率有了明显的提高。本次调查中，送检率为55.3%，略高于卫生部的要求(≥50%)，也高于2008年的33.7%。但痰标本送检合格率仅为44.6%。今后要加强标本的质量管理，提高标本的送检合格率，从而更好地利用药敏结果指导临床合理使用抗菌药物。

综上所述，目前医院抗菌药物使用中主要存在以下问题:⑴预防用药使用率过高;⑵联合用药较多;⑶部分头孢菌素类抗菌药物用药剂量过大;⑷用药起点较高，限制使用和特殊使用类别抗菌药物使用频率过高;⑸病原学检查在送检数量和标本质量上均有待提高。广大临床医师应严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》和本院《抗菌药物临床应用实施细则》的有关要求，合理使用抗菌药物。

[1]任 南，吴安华，冯 丽，等.住院患者抗菌药物临床应用横断面调查[J].中华医院感染学杂志，2006，16(9):1 048.

[2]吴安华，任 南，文细毛，等.我国178所医院住院患者横断面抗菌药物使用率调查[J].中华医院感染学杂志，2002，12(12):881.

[3]钱南海，焦连清，郝 莉.从综合性医院用药现状分析抗菌药物临床用药趋势[J].现代临床医学，2005，4(31):239.