我院门诊抗菌药物合理应用调查分析

鲁 华，纪新和(新疆库尔勒市第一人民医院，库尔勒市 841100)

目前由于抗菌药物的广泛使用，已使感染性疾病的发生率明显下降，但随之而来的抗菌药物耐药现象却让人触目惊心，这不仅造成药品的浪费，增加患者经济负担，而且给感染性疾病的防治带来诸多困难[1]。笔者对我院2008年1～6月、2009年1～6月门诊处方中抗菌药物使用情况进行了调查分析，统计其使用率、药物种类及使用频率、配伍方式、联用情况，分析我院抗菌药物使用是否合理。

1 资料与方法

1.1 资料

从门诊药房计算机网络中提取2008年1～6月及2009年1～6月就诊患者57 141例/次，其中不包括单纯使用中药治疗及在自费药方购买药品的门诊患者。

1.2 方法

对使用抗菌药物的患者(不包括抗感染植物药剂及外用抗菌药物)进行抗菌药物使用统计分析，包括抗菌药物使用率、使用种类及频度、二联及二联以上抗菌药物合用比例。并对每例/次抗菌药物的使用情况进行合理性评价。参照有关资料[2]，并综合卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》及各药品的说明书，制定了抗菌药物合理使用的标准。合理性评价分为合理、基本合理、不合理。从适应证、疗程、抗菌药物联用不当、给药方法(包括途径、剂量、次数、溶媒)及药物配伍(除抗菌药物以外的其他类药物联用)5方面进行评价，其中之一不符者即被排除，见表1。

2 结果

共调查57 141例次，其中使用抗菌药物34 249例。公费患者抗菌药物使用率由2008年53.34%降低至2009年的41.68%，总使用率42.51%;自费患者由2008年36.66%升高2009年的58.32%，总使用率51.19%;我院门诊以自费患者为主，因此抗菌药物使用率由2008年43.68%升高至2009年的47.19%，呈逐年上升的趋势。

本次调查中门诊的抗菌药物种类涉及10类40种，以不良反应小、抗菌活力强、血浆消除半衰期长的头孢菌素类、青霉素类和新型的大环内酯类及氟喹诺酮类为主;硝基咪唑类广泛用于妇科及口腔科的感染治疗，使用率也较高;氨基糖苷类药物由于其耳、肾毒性，临床使用较为慎重，使用率最低，多数作为局部用药，可减少或避免其不良反应。各类的使用频度排序由高到低依次为头孢菌素类(12种，15 272次)、青霉素类(5种，5 512次)、大环内酯类(4种，4 771次)、氟喹诺酮类(6种，3 384次)、硝基咪唑类(3种，2 637次)、抗病毒药(3种，1 255次)、其他抗菌药物(1种，824次)、氨基糖苷类(3种，336次)、磺胺类(2种，216次)、抗真菌药(1种，42次)。抗菌药物单品种使用前3位情况见表2。

在使用抗菌药物的病例中，单一用药20 823例，占60.80%;二联用药12 886例，占37.62%;三联用药540例，占1.58%;未见三联以上用药。平均每例使用抗菌药物由2008年的2.25种降至2009年的1.71种。公费患者单用药比例逐年上升(2008年:57.31%，2009年:64.22%)，而三联用药呈现明显下降趋势(2008年:2.23%，2009年:1.02%)。自费患者用药变化不大，单用药比例略微降低，而二联及三联比例有所升高(2008年:28.12%，2009年:34.21%)。门诊抗菌药物的使用以口服为主，18 322例次，占总用药频度的79.38%;静脉给药4 758例次，占总用药频度的16.62%。对调查病例进行抗菌药物合理用药分析，合理用药22 489例，占65.66%;基本合理10 728例，占31.32%;不合理1 032例，占3.01%，见表3、表 4。

使用抗菌药物治疗的34 249例次患者的平均药品费用为81.85元。公费(2008年:55.21元，2009年:48.31元)及自费患者的平均费用(2008年:185.27元，2009年:144.41元)呈逐年下降趋势，而使用抗菌药物治疗的总体患者平均药品费用却呈明显的逐年上升趋势，由2008年的73.24元上升至2009年的83.25元。自费患者平均药品费用明显高于公费患者，并且差距逐年增大。这主要是由于自费患者在我院就诊的比例增加，自费患者平均费用较高，直接影响总体平均水平。而当前一些用药制度对自费患者缺乏指导力度。

表1 抗菌药物合理应用判断标准Tab 1 Criteria for rational use of antibiotics

表2 我院门诊抗菌药物使用频度排序Tab 2 Ordering of DDDs of antibiotics in outpatient department of our hospital

表3 抗菌药物使用合理性评价分析Tab 3 Evaluation of rationality of the utilization of antibiotics

表4 抗菌药物不合理用药统计Tab 4 Statistics on irrational use of antibiotics

3 讨论

3.1 公费与自费体系存在差异

公费患者抗菌药物的使用率、口服/静脉给药比，抗菌药物联用及每例患者的平均费用呈现逐年下降趋势，合理使用比例逐年明显升高。而自费患者在两年中变化不大，不合理用药比例及平均药费反而有所上升，反映出我院合理化用药工作队自费患者用药的影响力较弱，有待进一步加强。

3.2 抗菌药物的选用带有一定的盲目性

感染性疾病中，病毒感染占有一定的比例，上呼吸道感染更是如此。由于抗菌用药指标把握不严，无明显细菌感染情况下亦选用抗菌药物，在联用抗菌药物中有7.96%是抗病毒与抗细菌药联合应用，这种“大包围”方式可引起病毒感染加剧、过敏反应、二重感染潜在不良反应增加。例如第3代氟喹诺酮类与β－内酰胺类合用，阿米卡星+呋塞米1例，两者合用后耳毒性及肾毒性增加。

3.3 联合用药存在问题

临床多数细菌感染可用一种抗菌药物控制，联合用药仅适用于少数情况，过多联用会增加不良以应[3]，我院抗菌药物使用联合用药为主占66.32%，不太合理。存在问题:(1)药理性拮抗:繁殖期杀菌剂与快效抑菌剂合用也可产生协同作用，但这一协同作用并不恒定，甚至发生拮抗[4]。本文结果显示大环内酯类与β－内酰胺类药物合用占抗菌药物联用的2.25%。两者合用有可能拮抗后者作用，提请临床慎重使用。(2)不良反应增加:如头孢菌素+氟喹诺酮类。近年来发现氟喹诺酮类与头孢菌素类有部分交叉耐药，细胞膜通透性降低可能为产生交叉耐药性的主要原因，并且两药联用肝肾损害增强[5]。另外克林霉素+氨基糖苷类，两药均有神经肌肉阻断作用，严重时可导致患者呼吸肌麻痹，因此两药不能联用。

3.4 给药方法存在问题

(1)不符合药代动力学规律。大多数β－内酰胺类属时间依赖性抗菌药物，要求快速(30 min内)进入体内，在短时间形成高血药浓度以发挥杀菌作用。因此最佳液体量应是100 mL，并按其病情程度决定给药次数，以维持血药浓度。但加入到250～500 mL溶媒，1日1次的用法，占不合理用药处方的5.78%。(2)静脉给药加1种抗菌药物口服。由于门诊抗菌药物静脉给药剂量多集中于白天2～4 h内用完，未按照药物的血浆消除半衰期给药，这种不均衡给药难以维持有效血药浓度，因而医生采用夜间加服1次抗菌药物的方法。由于选择口服抗菌药物种类常常不同，抗菌谱不一样，作用机制各异，难以达到静脉给药有效浓度，因此是否有实际意义还需要进一步探讨。

[1]夏国俊主编.抗菌药物临床应用指导原则宣贯手册[M].第1版.北京:中国中医药出版社，2004:9～153.

[2]李彩霞，张晓文，刘占强.我院2004～2006年住院患者抗菌药物利用分析[J].中国药房，2008，19(5):335.

[3]陈有谦，金有豫，汤 光.新编药物学[M].第15版.北京:人民卫生出版社，2003:44.

[4]王 睿主编.临床抗感染药物治疗学[M].北京:人民卫生出版社，2006:1 045～1 046.

[5]杨 珺，郭 华，王世岭，等.我院门诊急诊抗菌药合理使用调查分析[J].中国药师，2005，8(9):780.