Ⅰ、Ⅱ类切口围术期抗菌药物预防应用调查

浦锡娟，林小鲁，罗玉荣 (广州开发区医院，广州市 510730)

近年来随着新的抗菌药物品种不断涌现，抗菌药物过度使用的现象日趋严重，由此而产生的细菌耐药问题已成为全球最严重的公共卫生问题之一，术后感染是最常见的并发症，它包括手术部位感染、器官腔隙感染和由此引发的其他感染，威胁患者的术后康复和生命安全。抗菌药物的合理使用可以有效降低术后感染的风险，并直接关系到医疗质量的提高和医疗费用的控制。为了解我院抗菌药物的使用情况，抽取我院2007～2009年住院的Ⅰ类(甲状腺、乳腺))和Ⅱ类(阑尾炎)围术期患者病历300例，统计分析抗菌药物的使用情况。

1 资料与方法

1.1 资料来源

调查我院2007～2009年住院患者手术病历300例，甲状腺、乳腺、阑尾炎分别为60、80和160例，其中男性 168例，女性132例，年龄14～80岁，平均44.3±11.4岁，住院时间3～28 d，平均 10.2 ±4.5 d。

1.2 调查内容

患者情况:科别，入、出院时间，年龄，性别，病史，体验情况，诊断，手术名称，手术开始、结束时间，切口愈合情况等;用药情况:抗菌药物名称，剂型，规格，用法，用量，用药起、止时间，药敏试验结果及与用药有关的不良反应等等。

1.3 入选标准与统计方法

所有入选病例参照卫生部关于抗菌药物临床应用的卫医发[2004]285号和卫办医政发[2009]38号而定，见表1。

2 结果

抗菌药物使用种类与频次，见表1。抗菌药物预防性使用及联用情况，见表2。不同类型切口抗菌药物预防性应用情况，见表3。抗菌药物预防性应用合理评价，见表4。

表1 Ⅰ、Ⅱ类围术期预防性应用抗菌药物的合理使用评价标准Tab 1 Evaluation criteria of the prophylactic rational use of antibiotics

3 分析与讨论

3.1 预防用药时间选择

临床实践和研究[1]证实，在围术期合理使用抗菌药物可显著降低手术部位感染(Surgical site infection，SSI)。预防性应用抗菌药物，时机是关键。给药的合理时间应根据不同药物的半衰期在可能的感染发生前使患者有关组织内达到充分的药物浓度，以防止随后细菌的生长繁殖，而不是在手术结束，患者返回病房后才给予抗菌药物。适时地给药可使抗菌药物以其有效浓度播散入手术区，从而杀灭手术过程中进入机体的细菌;及时杀灭污染组织的细菌或抑制细菌生长，有效降低术后切口感染的风险。给药时间应以术前30 min～2 h或麻醉开始时给药为宜，手术时间在3 h以上者，可根据药物的半衰期，于术中追加1次。而术前数日给予抗菌药物是不必要的。本次调查的300例中，术前30 min～2 h应用抗菌药物的仅43例，占所有病例的14.32%。术前1 d以上开始预防性用药的有28例;术后应用抗菌药物的占绝大多数，有157例，占52.50% ，错过了预防性用药的最佳时机，难以达到预防感染的目的。据规定[2]，预防性应用抗菌药物，Ⅰ类切口手术总的预防用药时间不应超过24 h，个别情况可延长至48 h;Ⅱ类切口手术总的预防用药时间不应超过48 h，个别情况可延长至72 h。短程用药，基本上是一次性用药，可减少不良反应，不易诱导产生耐药菌株及肠道菌群紊乱，减轻患者的经济负担。本次调查中，140例Ⅰ类切口手术患者预防性应用抗菌药物的疗程平均为4.86 d，最短2 d，最长9 d。只有8例应用抗菌药物在48 h之内，占5.70%。160例Ⅱ类切口手术患者预防性应用抗菌药物的疗程平均为6.92 d，最短3 d，最长9 d。只有2例应用抗菌药物在72 h之内，占1.25%。

表2 抗菌药物的使用种类与频次Tab 2 Categories used and medication frequency of antibiotics

表3 Ⅰ、Ⅱ类切口抗菌药物预防性应用及联合用药情况Tab 3 Prophylactic use and combined use of antibiotics in patients with TypeⅠorⅡincisions

表4 Ⅰ、Ⅱ类切口抗菌药物预防性应用情况Tab 4 Prophylactic use in patients with TypeⅠorⅡincisions

表5 抗菌药物预防性应用合理评价Tab 5 Evaluation on the rationality in the prophylactic use of antibiotics

3.2 预防用药品种选择

对于本次调查的甲状腺、乳腺手术其主要致病菌为金葡菌和表葡菌，首选药物应以第1代头孢菌素为宜，虽然第3代头孢菌素对于革兰阴性杆菌，特别是在对产酶耐药阴性杆菌引起的重症感染的作用上明显超过了第2代和第1代，但对耐药金葡菌引起的感染，第3代头孢菌素的疗效却不及第1代和第2代。在调查中，使用的抗菌药物有第2代头孢菌素、第3代头孢菌素和β－内酰胺类/酶抑制剂，如头孢美唑钠、头孢呋辛钠、头孢地嗪、头孢他啶、美洛西林钠/舒巴坦钠、阿莫西林/舒巴坦钠。过多的使用头第3代头孢菌素，甚至使用β－内酰胺类/酶抑制剂，不仅会杀伤非致病菌，使细菌为了适应环境而产生耐药性，同时也会带来药物的毒副作用，并造成药物的浪费;阑尾炎手术部位感染主要与手术过程中手术视野所受污染程度有关。引起感染的主要致病菌为大肠埃希菌、克雷伯菌、脆弱杆菌等，预防性应用抗菌药物主要针对的是革兰阴性杆菌和厌氧菌[3]。目前，在外科领域中预防性应用抗菌药物疗效最佳的是头孢菌素，其优点是抗菌谱广、抗菌作用强、毒性低、过敏反应少等，预防性应用以第1代、第2代头孢菌素为佳。此次调查中有26例/次(8.67%)选用 β－内酰胺类/酶抑制剂，3例/次因过敏等原因未选用头孢菌素，但有63例应用第3代头孢菌素，存在选药档次过高现象。在本次调查的160份阑尾炎手术病例中，有53例(33.13%)和43例(26.88%)应用了甲硝唑和左氧氟沙星。甲硝唑是常用的硝基咪唑类药，具有较高的抗厌氧菌活性。硝基咪唑类药物在腹外科有滥用趋势，应加强具有抗厌氧菌活性药物的应用，以减缓厌氧菌对硝基咪唑类药物耐药性的出现。氟喹诺酮类在国内滥用已造成恶果，对经常导致阑尾炎的大肠埃希菌的耐药率较高，一般不宜作为预防性用药[4]。

3.3 抗菌药物的联合应用

300例病例中抗菌药物的单一用药134例，占44.7%;二联用药165例;占55%;三联用药1例;占0.2%。联合用药166例，联用合理 151例，占 50.33%;联用不合理 15例，占5.0%。药物联用不合理情况有以下两种情况:(1)无联合用药的必要:12例病例如甲状腺和乳腺清洁手术;(2)联合应用药物不正确:3例病例如阑尾炎手术后，联用克林霉素与甲硝唑，克林霉素是抑菌药，预防用药最好用杀菌药，甲硝唑和克林霉素都有较严重的胃肠道不良反应，且甲硝唑和克林霉素都有抗厌氧菌作用，抗菌谱相近，因此克林霉素一般不宜作为预防术后感染常规用药，该联用方式不合理[5，6]。

3.4 更换药物

在所调查患者中存在无故换药的现象，约10%的患者在用药过程中更换了抗菌药物，临床中存在着术前应用1种治疗方案，术后医师为增加预防或抗感染力度而增加药物种类或调整药物品种，调整为另一方案的现象。例如，术前头孢替安，术后换用头孢孟多酯，或者术前第2代头孢菌素术后换用第3代头孢菌素。一种抗菌药物在治疗有效的情况下，无特殊原因不必更换其他药物，以免增加细菌耐药性。这种更改预防性应用抗菌药物做法欠妥当，不符合《抗菌药物临床应用指导原则》的要求。

调查发现，抗菌药物应用普遍存在用药选择起点过高、用药时间过长、用药时机选择不当、盲目换药等问题，表明在外科系统预防性应用抗菌药物普遍存在不合理现象。因此，必须进一步规范围术期抗菌药物的应用，掌握用药指征，注意术前择时给药，控制用药时间，减少药品不良反应。同时，管理部门应加大对抗菌药物应用的监控力度。

[1]Fry DE.Basic aspects of and general problems in surgical infections[J].Surg Infect(Larchmt)，2001，2(suppl 1):S3.

[2]卫生部.卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[J].卫办医政发[2009]38号.

[3]《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅱ[J].中华外科杂志，2003，41(7):552.

[4]中华医学会外科学分会，中华外科杂志编辑委员会.抗菌药物在围手术期的预防应用指南[J].中华外科杂志，2006，44(23):1594.

[5]杨新云，杨东阳，肖翔林，等.145例阑尾炎患者围术期抗菌药物应用分析[J].中国医院药学杂志，2006，26(1):67.

[6]冯超英，李景苏，王虎军，等.286例急性阑尾炎患者抗菌药物应用分析[J].医药导报，2002，21(12):812.